二、管理体系：

全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。

各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。

三、科室质控小组职责如下：

(1)、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

(2)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

四、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力

医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。

在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

对各级医生的要求分述如下：

1、门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

a、建议专科就诊；

b、请上级医师诊治；

c、收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

a、收住院；

b、患者拒绝住院需履行签字手续。

(10)按专科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

质量指标：

(1)按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；

(2)按着每天出诊的各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生)的比例进行统计，并做好平时的统计积累。

2、病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。