4.危重病人抢救制度：各科执行较好，抢救及时有效、记录完善。

5.会诊制度：科室会诊，科间会诊，主题明确、到位、及时，记录完善。

6.术前讨论：择期手术，特殊手术都进行了术前讨论，麻醉医师亲自对病人术前评估检查，各项记录完善。

7.每例手术病人，在实施麻醉前，随台手术医师、麻醉师、护士三者共同逐项进行手术前安全核查，核查记录真实、无缺项并保存病历中。

8.各级医师都能按照本院手术申请审批，手术分级管理、分级授权履职。

9.分级护理符合规范执行医嘱准确及时。

10.各科有交接班记录本，做到新入院病人、危重病人、手术病人、老年病人均床旁交接班。

11.临床用血指征掌握合理，输血相关资料保存完善，送检交叉配血、取血、各个环节符合规范要求。

12.每月对门、急诊病历抽查及内外妇科每位住院医生随机抽查两份住院运行病历和终末病历质控评分，甲级病历达90%以上。

二、本月医疗质量诊疗指标完成情况：

1.该月门诊总人次2726人（其中外科350人，五官科90人，男科170人，肛肠科30人，内科440人，风湿科60人，肝病科150人，妇科852人，人流科339人，不孕科170人，急诊科400人，乳腺科92人）

2.住院患者出院情况：该月共出院279人，平均住院天数16.6人，（内科50人，外科11人，妇科140人，五官科18人，康复科59人，肛肠科14人，泌尿外科23人）

3.诊断符合率：门诊诊断与住院诊断符合率96.2%，入院与出院诊断符合率99.2%。

手术台数：手术前和手术后诊断符合率100%，住院三日确诊率99%，院感染率0.36，死亡数2例，占0.68%。

4.病历回归：各科72小时住院病历回归率70%，病案终末质控。住院病

历首页信息填写正确率达98%以上。

5.本月无严重差错及医疗纠纷发生。

三、医疗质量监控：

1.对“非计划再手术”的监控工作，本月全院无1例非计划再次手术患者。

2.本月超过30天住院患者共9例报医务科，并根据其原因进行分析、评价、汇总。

如：病案号2979，Ⅱ型糖尿病、脑梗塞、冠心病、住院118天。

病案号2983，升结肠恶性肿瘤、失血贫血、冠心病、住院225天。病案号2985，肝硬化、乙型肝炎、原发性肝癌、住院71天。

病案号2988，肝昏迷、乙肝、肝硬化、脾功能亢进、住院48天。病案号2989，慢性肺源性心脏病、Ⅱ型糖尿病、住院79天。

病案号2991，慢性支气管急性发作、慢性胃炎急性发作、住院33天。病案号2999，焦虑症、脑萎缩、脑梗塞、住院101天。

病案号3006，原发性肝癌、二型糖尿病、甲亢、脑梗塞、住院34天。病案号3007，脑梗塞、慢性胃炎急性发作、住院39天。

经过分析评价：认为超30天住院日的主要原因为重危患者年龄较大，平均年龄为65岁，病情反复，且合并多个重要器官，多功能疾病、治疗显效较慢，加之患者年老体衰、免疫功能下降、故治疗时间长，不存在过度诊疗现象。

四、医技科室医疗质量检查情况：

1.对检验科、特检科、放射科、进行检查，认为危急值报告及时、准确、记录完善。

2.开展的辅检项目，基本能满足临床工作诊治需求，辅检报告结果，能给临床医生提供一定的参考数据和诊断依据。

3.保证临床用血的安全、及时、配血准确率达100%。

4.药剂科能够较好的为临床用药提供服务满足需求。

五、存在的问题

（一）门诊病历质量问题：

1.门诊病历书写存在的问题，体格检查填写不全，个别创伤性操作手术记录填写不完整，如：人工流产手术，吸管选择的大小，负压吸引多少mmHg，无记录，观察病人医嘱中药品用缩写的字母代替。如：克林霉素、替硝唑。

2.门诊留观患者，病程记录不规范，辅检报告收集不全，个别病历未按时归档。

3.急诊病历管理各项登记有待完善、急诊处方、个别医生书写潦草，字迹不易辨认。

4.该月未按要求进行三基考试。

（二）住院病历质量问题

1.抽查内、外、妇科病历数份，共性问题病程记录成流水账、简单、患者出现发热、异常情况未作记录，也未作原因分析，如：病案号13810，该患者

以冠心病、高血压入院，患者心脏安放支架，查体检查记录中，无心脏特殊情况记录，病案号14588，查体检查记录前后矛盾，病案号14795，重要检查结果病历上无记录，执行医嘱未签名。病案号14775，化验单涂改，欠整洁。