医院的硬件是医疗质量实现的基本因素，包含医院基本服务设施、人民结构、设备配置等内容。参照医院分级管理标准进行评估。

2、质量管理体系

医院质理管理体系是医疗质量实现的决定因素。对质量管理体系的评估包括质理管理组织、质量管理责任、质理管理制度、质量管理措施等内容。

3、医疗服务质量

医院的服务质量既是人文关怀的体现，也是医疗质量实现的重要保障。评估内容包括医德医风、敬业精神、服务态度、服务效果及对病人权利的维护等。

（二）环节质量

1、诊疗环节质量诊疗环节质量是医疗质量的核心内容。以评估诊疗程序的规范和诊疗效率为重点，评估内容为医院诊疗过程中的门依环节质量、住院环节质量、急诊环节质量、护理环节质量等。

2、医技环节质量

医技各专业科室的技术性较强，根据不同专业的技术要求，为保证各专业科室的环节质量，在评估医技科室工作质量时，主要检查相应的质量指标、工作规范、管理制度、具体措施的执行情况及医技影像图片质量标准。

3、医院感染控制环节质量

医院感染控制贯穿于医疗机构整个业务环节，本办法着重对医院感染控制的制度、培训、关键部位的设置、消毒隔离、抗生素应用和医疗废物处置等均照规程办理。

（三）终末质量

1、总体终末质量

总体终末质量反映医院的基本医疗服务效果，内容包括诊断质量、治疗质量、护理质理、管理质量、工作效率等。将定期不定期的进行考核。

2、病历终末质量

病历是医疗活动的原始记录，它科学客观地反映了医疗质量和医疗活动效率。医院将病历终末质量作为医疗质量管理的重要考核之一。

3、单病种管理质量

单病种质量管理是国际上医疗质量控制的发展方向。为了与国际标准接轨，本办法将单病种质量作为医疗终末质量的考核内容之一，含质量控制的考核指标为治愈率、好转率、未愈率、病死率、平均住院日及平均医疗费用等。

（四）医疗缺陷管理

医疗缺陷管理是医疗质量管理的重要内容，主要是指医疗、护理、服务及管理过程的不完善而形成的质量不足或不满意。本办法提供的医疗缺陷标准是行业质控标准，是医院医疗质量的评价依据之一。凡病人投诉缺陷、鉴定缺陷按有关法律法规进行管理。投诉缺陷是指患方对医疗服务不满意而向医院投诉并反映情况，形成医疗纠纷，医院根据患方投诉核定确认的缺陷。鉴定缺陷是指由《医疗事故处理条例》规定的鉴定部门按照法定的程序，标准及构成要件认定的医疗缺陷。医院高度重视医疗缺陷管理工作，制定相应的管理措施，确保医疗安全和医疗质量的提高（详见医院工作缺陷管理）。

四、管理的标准体系

为确保医院管理的全面实施，质量管理以医疗基础质量、环节质量、终末质量为考核要素，主要考核评估标准体系包括：质量标准、临床诊疗规范、缺陷标准、病历书写标准、护理文件书写标准、处方书写标准、临床输血技术规范、医技图片质量标准、单病种质量控制标准。

五、医院的组织及职责

（一）成立以院长为组长的医院质量管理委员会，负责全院医疗质量管理。

（二）建立院内组织

1、建立健全三级医疗质量控制网络

三级医疗质量控制网络包括院、科、病区（质控小组）。院级质控由院长、业务副院长负责，医务处（科）、护理部、预防保健处（科）、医疗质量控制办公室组成，其职责为：认真执行《眉山市医疗质量管理办法（试行）》，和结合本院实际的补充制定全院质量控制和质量教育方案、医院医疗质量管理方案、医疗缺陷管理方案、医疗事故防范预案、医疗事故处理预案、突发公共卫生事件方案、医疗事故防范预案、医疗事故处理预案、突发公共卫生事件应急预案，并根据我院目标计划和阶段目标的实际情况，组织针对性或阶段性检查提出整改意见，检查、督导各项卫生管理法律、行政法规、部门规章的执行情况，对医疗质量实施全程动态管理，以提高医疗质量，降低医疗风险，保障医疗安全。

科级质控由各临床及医技科室主任、科护士长组成，职责为：检查、督导各项医疗、护理规章制度的执行情况；实施医疗风险管理、确保医疗安全；实施医疗环节管理、保证医疗流程通畅。

病区（质控小组）质控由病区主任（或医生组长）、护士长组成，职责为：督促本病区认真执行各项卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规；对本病区实施风险监察，保障医疗安全；根据上级质控组织的指令及时整改，保证病区医疗质量在正常状态下运行。

2、医疗质量管理组织及职责医院成立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会五个必备委员会，各委员会实施院长负责制，相应职能科室牵头承办，有固定的成员，明确的职责与分工，有效履行职责的具体措施和完整的工作记录。

医院要严格按照医疗缺陷管理要求，在院长的领导下及业务院长具体分管，医务处（科）、护理部、院感科、预防保健处（科）等有关职能科室和临床各科主任、护士长组成。对医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为进行制度化严格（见后）。

六、医院质量管理的实施

（一）定期检查

医院对各科的检查规定为每季度全院检查一次，每月科室自评一次，病区自评两次，所有检查的结果记录备案，并接受市局检查评估。

（二）操作方法

1、科室自控

要按本措施的要求和所提供的标准，及时组织对各科室质量检查考核。采用分项检查评估的方法，具体检查各业务科室的医疗基础质量、医疗环节质量和医疗终末质量，根据检查结果计算出各科室的质量评分和全院的综合总分，并将结果详细记录备案。

2、重点抽查医院从医疗基础质量、医疗环节质量和医疗终末质量三个方面重点抽查考核，综合计算总分。

3、全面评估

本措施将医疗质量的评估分为医疗基础质量评估、医疗环节质量评估、医疗终末质量评估三个层次进行考核，共评估197个指标。其中，医疗基础质量评估31个指标，评估分以300分计算；医疗环节质量评估124个指标，评估分以500分计算；医疗终末质量评估42个指标，评估分以200分计算。医疗质量三个层次的各类项目分布及其分值见后页。