急用血患者不能及时输血；签署输血同意书时，大夫沟通不到位；出现输血不良反应时，应急预案和流程不熟知。

6.临床路径和单病种管理

符合临床路径进入标准共***例，其中乳腺恶性肿瘤***例、胃恶性肿瘤***例、肺恶性肿瘤***例；符合单病种进入标准共***例，其中肺脓肿伴肺炎***例、冠心病不稳定性心绞痛***例；完成比例100%，无变异，满意度100%。

以上病种均能按照相应管理制度进行诊治，未发生一起医疗事故及纠纷。

7.感控制度落实情况

7.1院感病例存在漏报现象，部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。

7.2医务人员手卫生依从性差，未严格掌握手卫生。

7.3病人的标本采集、保存时间不规范，阳性率低。

7.4多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。

7.5医疗垃圾与生活垃圾偶有混装，各类登记本登记不及时。

8.护理质量督查

8.1一级护理的患者护理不够到位。

8.2护理记录应用医学术语不当。

8.3医护人员进出治疗室不戴口罩。

8.4工作人员有在室内聚堆现象。

8.5交班报告书写不够规范。

8.6体温单血压书写不规范。

8.7治疗室物品放置不合理。

8.8护理人员有衣帽不整洁现象。

8.9对重危患者交班重点不突出。

二.手术质量：

介入手术**台次，手术适应症符合率100%、手术死亡率0%、无严重并发症、无院内感染、无非计划再次手术、围术期管理到位。

三.医疗投诉或纠纷：无

四.其他质量指标突发情况：无医疗安全（不良）事件等

原因分析：

1.质量与安全意识不强，重视程度不够，对于医疗风险防范意识薄弱；

2.核心制度停留在文字理解层面，未能真正落地实施；

3.监管力度不强，科室质控员检查力度有待加强。

改进措施：

1.坚持围绕质量与安全主题教育，全面铺开学习培训，首先从医疗文书书写、手卫生依从性、无菌技术、消毒隔离等本次检查发现的问题处开始规范，从而提高质量与安全意识；

2.加强检查监督力度，及时发现并解决问题，落实奖惩措施，检查中出现的违法违规问题，要问责并进行处罚；

3.加强核心制度的落地实施，下阶段重点监督危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度及临床用血审核制度的实际运用；

4.落实各项工作的责权利，加强各级各类人员责任心，充分发挥三级质控体系的正常作用。

效果评价（质控会议后3日内督查对改进措施的落实和成效进行评价及反馈）：

1、已重新调整质量与安全培训课程计划，近期培训重点调整为住院病历质量评分标准以及核心制度。

2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标掌握程度较上月有较大进步。

3、重点检查了医生交班本和护士交班本。

医生交班本12月7号，***医师未签名，交班本楣栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别未使用医学术语。总体较上月有改进。

4、检查了危急值登记、抗菌药物使用、和输血病历。

未发现问题。