52.D肝癌可出现癌旁综合征，为少见的临床表现，如红细胞增多症、低血糖症等。红细胞增多症占肝癌患者中的10%左右，可能与肝细胞癌产生促红细胞生成素有关。低血糖症发生率亦为10%左右，可能与肝癌细胞可异位产生胰岛素或肝癌巨大影响肝糖原的制备有关。临床上肝癌合并糖尿病者并不少见。

54.E在临床上，肝癌、肝炎或肝硬化三者的症状颇难区分。

55.A肝癌多先有肝内播散，然后转移到肝外。

57.D原发性肝癌的TNM分期中，IVA期：T4N0～1M0

59.E继发性肝癌血清AFP多为阴性。

62.A原发性肝癌下述情况仅可作姑息性肝切除：①多发性肿瘤3～5个，超越半肝范围者；②左半肝或右半肝的大肝癌（直径>5cm，≤10cm）或巨大肝癌（直径>10cm）者；③位于肝中央区（肝中叶或IV、V、段）的大肝癌者；I或VIII段的大肝癌或巨大肝瘤；⑤肝门部有淋巴结转移者；⑥周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯者。

63.B原发性肝癌手术应具备肝功能代偿良好，血消总蛋白＞60g/L以上，白蛋白＞30g/L以上，蛋白电泳检查y球蛋白<25%，凝血酶原时间经纠正后不低于50%。

64.C我国的肝癌大多合并有肝硬化，一方面在根治切除的前提下，应尽量保留正常肝组织，这对保护肝功能、促进术后恢复、减少术后并发症和降低病死率都非常重要。另一方面，合并肝硬化者，切除范围不应超过全肝的50%，即使做半肝切除也应慎重考虑，最好是做范围较小的局部肝切除。

65.E①肝外血管结扎法：如作右半肝切除时，先在第一肝门处结扎右门静脉、肝右动脉和右肝管.然后作规则性右半肝切除。此法在解剖第一肝门时较费时，如第一肝门有粘连，分离血管困难且出血多，故现已较少采用。②常温下间歇阻断肝门切肝法：用胶皮管将肝十二指肠韧带全部阻断（包括门静脉、肝动脉和胆总管），使肝脏暂时缺血，然后沿预定的肝切线切肝，每次阻断时间15～20分钟，如肿瘤未切下可将橡皮管放松，间歇3～5分钟，然后再作第二次阻断，一般阻断1～2次均可完成切肝操作；若有肝硬化者每次阻断时间不超过15分钟。③半肝肝门阻断法：如果肿瘤位于左半肝或右半肝，则可行半肝肝门阻断。在横沟的前缘切开肝包膜，往下牵拉肝十二指肠韧带，用血管钳在肝包膜下仔细分离并向后方洞穿，套扎胶皮管，这样可根据需要套扎右半肝肝门或左半肝肝门，以阻断右半肝或左半肝的入肝血流。④常温下全肝血流阻断法：巨大肝癌需作广泛肝切除或肿瘤虽小，但已侵犯门静脉、肝静脉或下腔静脉，应用上述控制出血法难以完成肝切除，可在常温下同时将肝上和肝下的下腔静脉、第一肝门完全阻断（必要时可同时阻断腹主动脉），然后在无血情况下切除肝肿瘤。此法对机体的生理、生化和凝血功能影响较大，对合并肝、肾功能不全，老年人，动脉硬化，心脏病和高血压者应列为禁忌。选项E无理论和实践依据，显然是错误的。

67.E因门静脉占肝脏70%的血液供应，如果结扎将导致严重后果。

68.D原发性肝癌出现重度黄疸、腹水者，是介入放射治疗的禁忌证。

71.D肝癌肝移植术的米兰标准，是指单个肝脏肿瘤的直径≤5cm；多发肿瘤≤3个，最大直径≤3cm。参照这一标准的肝癌肝移植术5年生存率>75%，复发率<10%。该标准只考虑肿瘤的大小和数量，简单、实用，便于临床操作。但也存在着对一部分有可能治愈的患者被排除在外，对肿瘤有无血管侵犯、淋巴转移、肿瘤分级的考虑不足。目前，肝癌肝移植术米兰标准是世界上应用最广泛的标准。

75.E单个肿瘤，直径<3.0cm者。

A2型题

5.C肝癌手术治疗主要适用于全身情况良好、癌肿局限且未超过半肝、肝功能代偿良好的患者，对于该患者门静脉左支内可见癌栓不能作为手术的禁忌证。

12.E实质脏器和空腔脏器同时损伤，优先处理实质脏器破裂，首先是控制出血，故选项E正确。

A3/A4型题

15.E目前，多采取B超引导下穿刺引流。

案例分析题

提问1:C

解析：患者肝区疼痛，伴腹胀、食欲缺乏、乏力、消瘦，有乙型肝炎病史，查体发现肝脏肿大。肝功能检查明显异常，AFP显著增高，B超检查发现肝右叶有一直径8cm高回声占位性病变。故原发性肝癌应作为主要考虑。

提问2：A、B、C、D、E、F

解析：临床症状、体征，既往病史，结合实验室检查及影像学检查，符合原发性肝癌的诊断依据。

提问3：C、D、E

解析：常规X线检查有助了解有无肺转移，胸腔有无积液，如右侧横隔抬高，则有助诊断右肝上方癌；CT已成为肝癌定位诊断的常规检查，与超声检查相辅相成。CT可提供较全面的信息，除肿瘤大小、部位、数目外，还可了肿瘤内的出血与坏死，并有助于与其他肝病相鉴别；心、肺、肾功能检查有助于了解患者全身状况以及与疾病的关系，为术前准备、制订手术方案、特殊情况的处理、术中的监护、手术并发症防治提供决策。MRI不如CT常用，其对软组织的分辨较好，对与肝血管瘤的鉴别有特点：单光子发射计算机断层仪（SPE-CT）的分辨率不如超声与CT，但血池扫描有助肝血管瘤与肝癌的鉴别。近年由于放射免疫显像的兴起，采用放射性核素标记相对特异抗体，可获得肿瘤的阳性显像：肝血管造影属侵入性检查，近年已不如超声与CT常用，通常仅在超声与CT仍未能定位的情况下使用；经皮细针穿刺活检对无手术指征者，可获得病理诊断，通常较多用于AFP阴性占位性病变的诊断。对可切除的AFP阳性肝癌多不主张采用。

提问4:A、B、C、D、E、F

解析：根据患者病史、临床表现及辅助检查结果，原发性肝癌诊断依据充分，可排除其他肝脏疾病。

提问5：B

解析：患者一般情况尚可，肝功能受损不严重，无明显手术禁忌。术前纠正低蛋白血症和贫血，改善肝功能，补充维生素等充分准备后，应尽可能行右半肝切除术。

提问6:A

解析：门管三联入肝血流阻断法又称常温下间歇阻断肝门切肝法，目前仍然是国内外最常采用的方法。用胶皮管将肝十二指肠韧带全部阻断（包括门静脉、肝动脉和胆总管），使肝脏暂时缺血，然后沿预定肝切线切肝，每次阻断时间15～20分钟，如肿瘤未切下可将橡皮管放松，间歇3～5分钟，然后再作第二次阻断，一般阻断1～2次，均可完成切肝操作；若合并肝硬化者每次阻断时间不超过15分钟。每种肝血流阻断技术都有其最佳适应证，术中决定是否行肝血流阻断以及采用何种阻断方式，需结合患者肝硬化程度、肿瘤局部情况、术者对肝血流阻断技术的掌握及熟练程度、麻醉师的技术水平等综合决定。

提问7:B

解析：肝部分切除术后并发症：①出血：包括术中和术后出血。术后出血多发生于术后24小时，表现为渗血或出血，原因为凝血功能不全，结扎线脱落等。另外，肝叶切除术后腹腔引流不畅，肝创面局部感染，也可导致继发性出血。②肝衰竭：肝叶切除后最常见而严重的并发症，是导致死亡的主要原因。术后肝功能不全或肝衰竭与肝硬化程度和肝叶切除多少有关，尤其半肝以上切除后，肝功能失代偿及缺氧易引起。③胆漏：肝创面较大的胆管结扎不牢固以及胆管破损造成胆汁外溢。④膈下脓肿：表现为术后1周患者高热持续不退，右上腹或季肋部疼痛，呃逆，同时伴有全身中毒症状。⑤凝血功能障碍：主要原因是肝功能损害凝血功能障碍和术中输入过多库存血。⑥肺部并发症：多见于右侧，与手术时间长，手术复杂，创伤大，膈肌抬高呼吸运动受限或原有呼吸道炎症有关。⑦伤口裂开和感染：低蛋白血症、腹水、腹胀、剧烈咳嗽等可引起。