三、活动内容

（一）完善各项规章制度。

1、建立健全内部质控制度。

按照《医疗质量安全核心制度要点》要求，健全完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强医务人员培训、教育和考核，强化日常督导，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度，以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注重病案首页填写质量，保障病历客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、完善医疗技术临床应用管理制度。

按照《医疗技术临床应用管理办法》，各民营医院全面梳理医疗技术临床应用情况。

包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，审定本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整，目录必须覆盖已开展的所有技术和手术，开展目录之外的技术、手术必须符合新技术、新项目制度的要求，并对国家级、省级限制类医疗技术进行重新评估和备案，全面保障医疗技术临床应用质量和安全。

3、完善医疗安全管理制度。

关注用药安全，建立健全临床药师和处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评的作用，以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片为重点，规范临床用药行为。

对医务人员不合理用药、不合理检查等行为及时采取干预措施，保障患者诊疗措施安全、有效、经济。

加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量。

关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。

4、完善医院感染控制管理制度。

各民营医院要严格按照《传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规，结合新冠肺炎疫情常态化防控工作，修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案。

加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的预防措施；

全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强产房、新生儿病房、血液透析室、感染性疾病科、血液科等重点科室的医院感染管理工作；

医疗废弃物处理及时，程序合法。

定期开展医院感染管理制度和防控知识的全员培训和教育工作，规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关性感染防控指南。

5、完善信息公开制度。

民营医院要在就诊大厅张贴或悬挂医疗机构的.依法登记的主要事项、诊疗料目、职能科室设置，在相应的位置公布服务信息，包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等以及行业作风建设情况，患者就医须知等。

要在显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息，或摆设可以查询的相应设备，其中药品价格公示的内容应当包括：药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况；

医用材料价格公示的内容应当包括：医用材料的品名、规格、价格等有关情况；

医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。

6、健全后勤管理制度。

民营医院要有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。

后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要，能够及时迅速、保质保量地组织好医院的水、电、气、物资供应、设备维修、房屋修建、院容卫生等工作。

为保障节假日及夜间医疗机构医疗工作的正常运行，及时有效的处理突发医疗事件，提高医疗工作的内涵质量，确保医疗安全，民营医院应建立健全全院性医疗值班体系，完善医疗机构总值班制度，包括临床、医技、护理部门，以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责、人员资质和人数，并保证常态运行。

总值班人员需接受增训并考核合格。

（二）严格依法执业，规范诊疗行为。

1、强化执业行为管理。

严格落实相关制度规范，结合医疗机构实际情况细化工作要求，规范执业行为。

严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。

按照国家有关要求配备相关岗位人员，所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格，并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。

不违规对外出租、承包科室，定期开展依法执业自查整改，切实落实依法执业主体责任。

加强民营医院药事管理，改善药学服务模式，推进民营医院抗菌药物科学管理，规范抗肿瘤药物合理使用，重点加强民营医院药品的管理，保证药品的合法、安全、合理使用。

2、严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求，参考相应疾病病种的临床路径，合理进行检查、用药、诊疗。

建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估，并制定诊疗计划。

对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科评估和综合诊疗。

3、规范医疗宣传行为。