答：病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡实施特殊检查处理时要记明施行方法和时间。病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

2、简要回答在抢救危急重症病人时，医务人员必须注意的事项。

答：在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

3、首诊医师在接诊过程中具体应作哪些工作？

答：首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4、论述题（每题10分，共两题，共20分）

一、请结合当前实际，论述学习医疗核心制度对于医疗质量安全管理的意义。

答：（1）学习医疗核心制度对于强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗质量，保障人民群众就医安全，促进医疗卫生事业健康发展发挥了重要作用。

（2）目前医疗质量安全问题仍然存在，导致医疗质量安全事件的原因是多方面的，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，更多的是医疗安全管理和责任心问题。集中在以下几个方面：一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理；二是核心制度执行不力，工作规范没有落实；三是管理水平仍然不高，行政部门监管不力；四是医疗服务有待改进，医患沟通还需加强；五是医院感染控制薄弱，重点科室重点环节管理不够；六是对事件反应不敏感，应对不及时，调查处置不力。

（3）学习医疗核心制度，加强医疗质量安全管理、改善医疗服务对于深化医药卫生体制改革具有重要的意义。深化医药卫生体制改革成功与否，很重要的一个标准就是人民群众是否满意，人民群众能否切身体会到医药卫生体制改革带来的实惠，人民群众能否获得保证质量、保证安全的优质医疗服务，这是人民群众最直接的体会，也是衡量医药卫生体制改革成功与否最直接的标志。

（4）学习医疗核心制度一是要加强医疗质量管理与控制，持续改进医疗质量，保障医疗安全。二是要强化医疗服务意识，和谐医患关系，营造良好社会环境。三是要广泛开展宣传教育活动，增强医务人员和公众安全意识。

二、三级医师查房的基本程序和目的是什么？

答：基本程序包括：

（1）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

（2）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

（3）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。

（4）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

（5）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

目的：

是为了加强医院业务工作规范化、精细化管理及专业化管理，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，不断提高医疗服务水平及诊疗水平，确保每位住院患者在入院后得到优质的医疗服务，营造和谐的医患环境。

5、案例分析题（共1题，共15分）

案例思考：患者李××，男，46岁。2008年1月26日中午，李从车上摔下致左足疼痛到某医院就医。普外科急诊值班医生Q接诊后申请拍X线片检查。X线片诊断“左跟骨粉碎性骨折累及关节面”。Q为李行石膏外固定，嘱抬高患肢，并开两天量“5%葡萄糖500毫升、5%葡萄糖氯化钠500毫升、克林霉素1.8”静脉点滴；“活血止痛胶囊”、“龙血竭胶囊”、“安络痛片”等口服药，嘱门诊随诊。Q医生再未与李接触过，也没向其他医生交班。当天，李在医院急诊科行石膏外固定后静脉输液持续到下午5时以后，普外科接班医生W了解病情后即请骨科住院部值班医生L会诊。L看过X片后非常坚决地要求李当天不能回家，应该住院进一步治疗。但W和L均未在门诊病历上记载这次会诊经过。W、L两位医生回顾说，李当时还问他们：“白天打石膏的那个医生为什么没说要住院呢？”尽管如此，两位夜班医生坚决要求李住院手术治疗，但李未听劝告，输液后离院而去。2008年2月17日，李复查X线片，示“左跟骨骨折外固定后改变”。骨科医生接诊后要求病人手术治疗。2008年2月23日，李在其子陪同下向医院提出应免除后续治疗费和手术费，理由一是耽误了病情，二是如果当时就要求手术的话会有老板认账，现在找不着老板了。L医生看到病人后说：“当时我要你住院，你为什么不住呢？”李说：“你什么时候要我住院的？你写在哪里了？”

请结合医疗管理核心制度，分析该院在处理本例病人时有哪几方面的缺陷？如果你是首诊医师、你是接班医师、你是被邀请会诊的医师，你应该怎么处理该病人？

分析：

1.普外科Q：作为首诊医师，虽然对患者进行了必要的检查和处理，但没有书写门诊病历，石固定后没有及时复查X线了解石膏固定效果，没有邀请专科医师会诊，没有和病人进行必要的沟通，包括治疗方案的选择（住院或门诊？保守或手术？），更没有给接班的急诊普外科医师交班。他违反了首诊医师负责制、病历书写制度、会诊制度、交班接班制度和医患沟通制度等核心制度。

2.普外科W：作为接班医师虽然履行了接班制度，查看了当日的重病人，也履行了申请会诊的职责，但没有及时记录专科医师会诊意见。虽然口头告知患者应住院治疗，但没有履行书面告知义务。

3.骨科L:作为接受邀请的会诊医师，履行了会诊的义务，但没有写书面会诊意见，作为专科医师没有和患者进行充分的沟通。