(9)、对质量考核的结果各职能科分析原因,采取确实可行的干预措施。

(10)、对职能科、后勤保障科室的工作监督考核.

三、科室质控小组职责如下:

(1)、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

(2)、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。

(4)按时参加医疗质控办公室的会议,反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题,提出整改措施。

四、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力

医务人员自我管理在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基本点。在质控过程中,特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度,确保医疗质量控制的正确实施。

(一)对各级医生的要求分述如下:

1、门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。(2)询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查,申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。(8)第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应:a.建议专科就诊;b.请上级医师诊治;c.收住院。(9)第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应:a.收住院;b.患者拒绝住院需履行签字手续。(10)按专科收治病人。(11)按病情需要,注明特殊入院方式:车送或陪护。质量指标::(1)按照门诊医生开出的住院单为依据,统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率;(2)

按着每天出诊的各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生)的比例进行统计,并做好平时的统计积累。

2、病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成,急诊病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范,不得缺项。(5)24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。(6)按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。(7)对所管病人,每天必须上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录(抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生。若有医院感染病例,及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外,查房内容要求有:①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关,并在病历首页签名。(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时,向主任请示病例讨论或院内会诊。(7)按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。(8)手术和介入治疗前亲自检查病人,做好术前准备,按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录,24小时完成手术记录。(9)术后严密观察患者病情变化,并做好术后工作。(10)负责治愈患者出院的审批手续,并向上级医师汇报。

4、病房主任(副主任)医师:

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3)对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。(4)查房内容除对病史和查体的补充外,普通病人应有:①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;

④有关方面的新进展。未确诊病人应有:①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;

③拟定相应的治疗措施。危重病人应有:①当前的主要问题;②解决主要问题的

方法。(5)疑难病例及入院1周未确诊病例,组织科内讨论或院内会诊,必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。7)组织术前和重要治疗前病例讨论,指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。(8)审批未愈患者出院,并指导病人出院后的继续治疗。(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

(二)对护理人员的质量要求:

1、科护士长:

(1)按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。(2)对新入院患者必须见面两次。(3)组织科护士必须每日查房两次。(4)检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。

2、接诊护士:

(1)根据患者的病情等情况立即安排好床位,做好入院宣教工作。(2)建立病历册并通知主管医生和主管护士。(3)新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作,负责护士做好病人的首次健康教育,同时做好基础护理工作。

治疗护士(1)根据医生医嘱及时领药、配药,必须在1小时内将患者的药品使用到位。(2)严格执行无菌操作规程,并仔细观察治疗过程中的特殊反应,及时向主管医生和护士长反馈。

3、夜班护士:(1)必须对每位患者及时见面,对未经允许擅自离院的患者及时记录。(2)对新入患者完成一切准备和治疗工作。(3)按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的,做你所写的。

(三)药剂科工作人员质量要求:

1、药房药师:

(1)认真执行处方制度按照处方或病区医嘱打印单及时完成药品的正确调配。

(2)对不合理用药或配伍禁忌的及时与医生联系。(3)保证存放的药品符合保存条件,没有过期药品。

2、库房药师:

(1)及时完成药品计划的完成。(2)及时完成药品的质量验收。(3)及时完成药品的下送。

3、临床药师:

(1)对科室危重病人的合理用药及时与医生护士沟通。(2)对患者的用药必须每日观察2次。(3)对特殊病人的用药必须建立药历。

4、检验科工作人员质量要求:按检验科工作人员职责执行