5、功能科工作人员质量要求:按功能科工作人员职责执行

6、放射科工作人员质量要求:按放射科工作人员职责执行

7、其他检查、治疗科室工作人员质量要求:工作质量要求必须按照科室的工作制度执行。

(四)考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为:

(一)门诊医疗:1、挂号、分诊咨询处、挂号室:按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。2、首诊医师:(l)、首诊医师负责制:a、询问病史详细,物理检查认真,拟定初步诊断,做出恰当处理,同时按病历要求书写门诊、急诊病历(每月检查重点为病历的书写每科抽20人次)。b.建议专科门诊就诊。c.收住院。(2)、第二次就诊:①原接诊医师应:a.建议专科就诊;b.收住院。②新接诊医师应:a收住院;b门诊治疗。(3)、第三次就诊:仍未能确诊,接诊医师应:a.收住院b.患者拒绝住院应履行签字手续。(4)、当患者需入院诊治时,应由开具入院通知单的医师按病情需要,注明特殊入院方式:车送或陪护。(二)、病房医疗:

l、24小时内完成(1)、病人入院30分钟内应给予初步处理。(2)、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写(24小时内完成住院病历)。(3)、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。(4)、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内(1)、确诊者按诊疗常规进行。(2)、未确诊者,做进一步检查,必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者,必须进行科内病例讨论或院内会诊,确诊者按诊疗计划实施,2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按诊疗常规执行)。

4、治疗措施(1)药物治疗①药物选择:a制定专科用药规范并严格执行;b.加强抗生素的合理使用;②用药后注意观察疗效;③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用,注意药物间的相互作用,注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。(2)、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备,按手术分级审批;②.按手术常规操作;③按诊疗常规做好术后处理。(3)、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归:(1)、治愈——出院,专科门诊随访。(2)、好转——专科门诊随访。

(3)、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。(4)、死亡——24小时内完成死亡记录,l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

(三)出院1、治愈者由主治医师审批,向上级医师汇报后即可出院。2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项,并批准方可出院。3、未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写"出院小结"。注:1、根据病情,不受时间限制及时组织各种形式的会诊,如院外会诊、远程

会诊等。2、重危病人应床边交接班,每天有交接班记录。3、报告方式:对病危病人须将病危通知单送交医务科;对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处;对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部按照质量要求;其他质量按照各职能科或考核细则执行。

五、考核方法和奖惩制度

1、基础质量由质量控制办、医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查,按病案质量考核表内容逐点考核,一般每个月对每个医疗组考核1次;终未质量主要由病案室质控组负责考评。

2.分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度,对各质控点控制措施的落实情况,①病房医疗质量监控量化考核的满分为600分,如检查的各项所得总分大于520分为合格;达570分予奖励.医技科质量考核为满分300分,及格分为240分。

3、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款,取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。注:1、未按医院要求将病人没有按专科要求收入的。2、门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者,须进行教育、惩罚、造成严重后果者,要承担责任。考核方法:1、不定期每月对各医院医疗科室进行考核。考核主要通过以下途径:(1)医疗查房现场查看;(2)医院行政查房时每科抽查三份在架病历(一份新入院病历,一份住院时间长病历,一份危重病人病历):(3)参考日常医疗活动过程中发现存在的问题;(4)科室质控小组每月抽查每位管床医师运行病历5份,科室质控员对出院病人的病历二级质量控制;

(5)质控办协同医务科、护理部对出院病历100%终末质量控制,及时向科室反馈,每月科主任例会质量反馈和全院职工大会反馈。

医院质量控制是一个系统工程,不是简单的用一种方法能够解决的,而是要求各职能科监督指导工作到位,考核办法确实按照要求执行,才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面,同时要医院的每个人明白:质量与效益是医院可持续发展的两条轮子,只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望大家携起手,肩并肩,为医院的事业发展再创佳绩。

医疗质量存在问题与改进措施2

根据XXX卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：

一、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不到位

个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象

个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

（三）住院病历书写中还存在的问题。

1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。

2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。

3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

二、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之

一、首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。

3、加强病案质量的管理。

在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。