2)生命体征监测

①体温：一般偏低，感染中毒性休克，体温升高，应采取降温措施。要警惕当体温突然升高到400C或突然降至正常体温以下要警惕病情恶化。

②血压：休克早期血压基本正常，或稍高稍低，而脉压差缩小。当进入休克期，血压明显下降，休克晚期血压测不到。当休克好转时血压回升。血压变化是休克的重要体征之一。

③脉搏：脉率变化较早，常常在血压变变化之前就出现脉搏加快，当脉率恢复，血压虽然还较低，常提示休克有好转趋向。脉率/收缩压为休克指数，用以判断休克程度。

④呼吸：休克时呼吸急促，过度换气。如出现进行性呼吸困难，一般吸氧无效，结合动脉血气分析，应考虑成人呼吸窘迫综合征，这是休克病人的主要死因之一。

3)皮肤温度、色泽：是体表微循环灌注情况的标志。

4)尿量：观察休克变化简便而有效的指标。

5)中心静脉压：监测中心静脉压对判断补液扩容是否合适，心脏功能是否正常有重要意义。

(2)一般护理

1)体位

2)吸氧

3)保持正常体温

(3)扩容的护理

(4)血管活性药物应用

(5)配合治疗的其他护理

1)维持心脏功能。

2)维护呼吸功能。

3)维护肾功能。

4)处理原发病。

5)全身支持疗法。

护士执业资格考试《专业实务》知识点整理

一、高渗性脱水(原发性脱水)临床表现：

①轻度脱水，只有口渴，水分约失体重的2%～3%.

②中度脱水，除口渴加重之外，口舌干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷等，失水量为体重的4%～6%.

③重度脱水，除以上症状外，出现中枢神经系统功能障碍，可有烦躁不安、躁动、躁狂、幻觉、昏迷等，尿量少，比重明显增高。血清钠高于150mmol/L.

二、低渗性脱水(继发性脱水、慢性脱水)临床表现：

①轻度：血清钠在135mmol/L以下，失盐0.59/kg体重，乏力、头晕、手足麻木，无口渴，尿量变化不大，正常或偏多，尿比重低。

②中度：血清钠在130mmol/L以下，失盐在0.5～0.75g/kg体重，除以上表现外，脉搏细弱，血压下降，站立性晕倒，恶心、呕吐、皮肤弹性下降，尿量减少，比重低。

③重度：血清钠在120mmol/L，以下，失盐0.75～1.25g/kg体重，除以上表现加重外，出现抽搐、休克、昏迷等。

三、等渗性脱水(急性脱水)临床表现：具有以上两类脱水的表现，既有脱水症状，又有失盐的表现，可有口渴、尿少、皮肤弹性下降，也有血压不稳、血压下降等。

四、水钠代谢失调的护理措施

1.控制病因：对因治疗可避免病情加剧，防止脱水进一步恶化，同时使脱水易于纠正。

2.液体疗法：首先制订补液计划，要明确3个问题。

(1)补多少：即补液的量，它包括3个部分。

1)生理需要量：正常生理代谢所需要的液体量，一般以2000ml计算，其中等渗盐水为500ml.

2)累积损失量：即从发病到就诊时总的损失液体量，此量可依据病人临床表现及辅助检查可以估算，估算后第1日只补给l/2，其余在第2日酌情补给。

3)继续损失量：是在治疗过程中，又继续丢失体液量，如病人呕吐、腹泻、胃肠减压、高热出汗等，此量是如数补充，即丢多少补多少，在详细的出入量记录中可查到。

纠正脱水最关键是第1日。

第1日补液量=生理需要量+1/2累积损失量。

第2日补液量=生理需要量+前一日的继续损失量+1/2累积损失量。