管，要求终末病历甲级率达100%。

（7）严格执行卫生部制定的抗生素合理应用管理办法的有关规定和科室抗生素合理应用制度。严格遵守抗生素分级使用原则，特殊级别抗生素必须有应用指证，有病原学证据，符合国家抗微生物治疗指南要求。严禁滥用抗生素。

（8）做好院感防控工作。做好消毒液的管理，杜绝过期使用。手卫生必须到位，做到一床一物，杜绝交叉使用，做好接触隔离，每天由感控护师监督，发现问题及时纠正，加强一次性医用耗材管理，做好医疗垃圾的处理管理。

（9）加强安全意识。在做好临床诊治工作的同时，应履行好知情告知义务，加强与患者家属沟通，防患于未然。

（10）对重症医学质量监测指标定期总结评价。监测指标包括：

（一）ＩＣＵ-1非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）

（二）ＩＣＵ-2呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）

（三）ＩＣＵ-3呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）

（四）ＩＣＵ-4中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）

（五）ＩＣＵ-5留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）

（六）ＩＣＵ-6重症患者死亡率（%）

科室感染管理质量自查及整改记录3

二级医院评审院感存在问题整改措施存在问题：

1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。

2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。

3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。

4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。

5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。

6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。

7、医院未开展多重耐药菌监测。

8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。

9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。整改措施：

1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议

2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。

3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习

中）。在新医院组建微生物室。

4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。

5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。

6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。

7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。

8、院感科加强检查。

9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。

10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。

院感科

20XX年9月26日篇2：院感工作自查整改措施清远市新

城医院

科室感染管理质量自查及整改记录4

一、规范无菌物品的消毒

1.按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2.规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；

3.取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，