感染管理；问题及整改措施 

医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。在医院等级评审中，感染管理成为医院管理的重要组成部分，并拥有“一票否决”的效力。在对本地区12所县级医院的检查和等级评审中发现以下共性问题并提出相应整改措施。 

1 存在的问题 

1.1 管理组织与制度欠缺 

1.1.1 领导重视不够 

医院领导对感染管理认识不足、重视不够，没有感染管理三级网络组织，个别虽然建有感染委员会，但是成员组成不合理，且不能履行职责。 

1.1.2 专职人员少或无，专业素质低下 

大部分医院有兼职人员，无上岗证，无院外培训记录，甚至不清楚专职人员的工作范畴和工作职责，不能起到督导作用。 

1.1.3 科室无感染管理小组，无小组职责。 

1.2 各项制度不全面 

12所医院基本都有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。 

1.3 培训记录缺如 

12所医院仅1所医院有院外、院内培训记录且实际培训。 

1.4 各项监测不全面或非常态 

仅5所医院有紫外线日常监测，2所医院有环境卫生学监测，2所医院有病例回顾性监测，但缺乏长效机制和常态管理。 

1.5 消毒液的使用 

个别医院仍使用国家禁用的本医院配制的不符要求的消毒液。无消毒液的日常监测及染菌量监测。 

1.6 医疗废物的管理 

12所医院均有焚烧炉，能自行处置本院产生的医疗废物，7所医院的医疗废物能分类回收，仅1所医疗废物的收集包装达到要求且登记符合要求；其余5所医院的医疗废物不分类。 

1.7 科室布局 大部分医院的产房、手术室等重点科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，供应室人流、物流均逆流，洗手设施不符合要求。 

1.8 消毒隔离措施 

6所医院为医院感染管理重点科室配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测，且个别医院的紫外线灯的安装不合要求。 

2 整改措施 

2.1 加强领导的重视 

根据2022年颁布的《医院感染管理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。 

2.2 建立健全并完善各项管理组织与制度 

建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到人。 

2.3 感染管理小组的职责体现 

感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。 

2.4 坚持继续教育学习 

积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。 

2.5 全院各环节全程监督 

医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。 

综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，县级基层医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增添异彩。 

科室院感自查存在问题及整改措施5

针对我院情况主要存在以下问题：院感存在问题整改措施 

1 内镜室日常管理未能达到卫生部颁发的规范要求。 

2 院感监测未能达到规范要求。 

3 未能全面开展目标性监测。 

4 急诊室抢救室未设置单间，洗手设施不规范。 5 介入室区域设置不合理。