6 多重耐药病人的处理不规范。 

整改措施： 

1 加快供应室一体化建设。 

2 加快信息网络建设，使院感监测能达到规范要求。 3 人员尽快到位，熟悉基本工作后，开始全面目标性监测。 

4 对急诊室进行调整，改建洗手设施。 

5 介入室重新设置，分流病人。 

6 严格按照规范处置多重耐药病人。 护理 文书书写 存在问题 原因分析 整改措施 

护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和， 是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。 

1 护理文书书写的基本原则 

（1）符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。 

（2）符合临床基本诊疗护理常规和规范。 

（3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 

（4）有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。 

（5）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。 

（6）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。 2 护理文书书写的意义［1，2］ 

2.1 评估病人 护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。 

2.2 调查研究 完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。 

2.3 教学资料 一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。 

2.4 考核依据 护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。 

2.5 法律依据 护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。 

3 目前护理文书书写存在的问题 

3.1 体温单存在的问题 （1）点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。 （3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。（4）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。 （5）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。 

3.2 医嘱单存在的问题 （1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。 有以下两种情况：缺药或拒绝执行未签字；执行后漏签名。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。 （3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。 

3.3 护理记录单存在的问题 （1）首次护理记录不详细。有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。（2）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如 “言语不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“梦多” 等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断如“ 血压偏高”、“体温偏高 ”等；描写“腹痛 ” 却没有疼痛性质及部位的描述；写“ 呕吐 ” 但无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实情况。（4）护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用“问题-处理-效果”三段式的方法记录。 如患者入院时“头晕”，而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。（5）记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。（6）记录频次不规范。未按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。（7）护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。 如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等等。（8）没有转换语。在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。 出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等） 无观察记录。 

4 护理文书书写存在问题的原因分析 

4.1 医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。 

4.2 习惯代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。 

科室院感自查存在问题及整改措施6

20xx年9月29日，专家对我院的医院感染管理进行评审验收中，存在的问题（反馈会上通报）： 

1、科室设置：院感科未独立设置，无专职人员进行医院感染管理； 

2、 医护人员培训：院感培训不全面，专职人员及医护人员院感培训欠缺； 

3、院感制度:医院感染管理制度的制定不切合实际，无实际管理效果； 

4、防护措施制定不全面，缺乏相关演练，微生物检测标本送检意识差； 

5、未设置传染病预检分诊点；院感存在问题整改措施 

6、医院无独立设置的营养科。院感存在问题整改措施 

现场检查中： 

1、手卫生设施配备不全面，无干手用品，无干手设施。 

2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。 

3、临床科室院感小组院感监控人员职责不清，工作落实不到位。 

整改措施：