1、按照二级医院评审标准，独立设置医院感染管理科，配备专职人员进行医院感染管理工作。 

2、加强医护人员院感知识培训，专职人员每年参加省、市级院感继续教育培训班，了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。 

3、落实医院感染管理核心制度，结合医院实际情况修定医院感染管理制度，并作好工作计划，落实制度，作好检查反馈持续改进，全面搞好医院感染管理工作。 

4、结合糖尿病专科医院特色，制定皮肤软组织感染防控措施等，并组织好演练。与安阳市第六人民医院检验科签订微生物监测协议，作好医院环境、物表，手卫生等监测，提高临床感染病例微生物送检率。 

5、在门诊大厅设置传染病预检分诊处，配备专职人员作好预检分诊、登记工作。 

6、引进人才，设置营养科，作好糖尿病饮食管理工作。 

7、完善手卫生设施，增加干手设备，加强培训提高医务人员手卫生依从性、正确率。

科室院感自查存在问题及整改措施7

一、规范无菌物品的消毒 

1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量； 

2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求； 

3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的） 要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的； 

二、规范消毒液的使用 

内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。 

三、严格掌握物品的消毒时间 

1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。 

2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为： 

（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟； 

（2）支气管镜浸泡不少于20分钟； 

（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。 

（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。 

四、加强重点部门的管理 

1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位； 

2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排； 

3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。 

五、加强职业防护 

1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。 

2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。六、加强职业暴露的管理 

1、对医务人员进行相关知识的培训； 

2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。 

七、加强环境卫生及污水污物的管理 

1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）； 

2、防止医疗废物外泄； 

3、加强污水余氯的监测。 

八、加强手卫生。