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2024年院感自查存在问题及整改措施记录5篇
大小:472.56KB 7页 发布时间: 2024-03-01 12:55:12 17.34k 16.94k

10、传染病报告要按年计划要求,做到每天下科室收集传染病报告卡,完善各种项目,准时准确网络直报,绝对不能迟报,瞒报,漏报。

立即开展传染病处置演练。

2024年院感自查存在问题及整改措施记录5

2022年x月23日上午,我院接受各相关专业质量控制考核工作,其中院感专业质控考核结果汇报如下:

一、考核内容及结果

1、查阅相关资料:

1)查阅医院感染管理相关制度健全,职责明确,流程合理。

2)查阅医院感染管理制度落实情况,每月有质控、有记录、有奖惩。

3)查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。

4)查阅医院感染管理专职人员证书,资质齐全。

5)查阅医院感染委员会会议记录,本年度尚未召开。

6)查阅医院感染相关知识全员培训情况,有记录、有课件、有签到、有

照片、有考核、有试卷。

7)查阅消毒隔离管理情况:有制度、流程、操作规范。

8)查阅医疗废物管理情况:有制度、职责、流程,有培训,专人管理。

2、现场检查情况

1)查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全,符合规范;查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位;查看消毒灭菌流程符合规范。

2)考核放射科工作人员洗手操作符合规范,考核一名护士洗手操作不到位。

现场观察一名护士操作后洗手符合规范。

3)现场查看部分非重点科室未配置干手设施。

4)查看病房治疗室:利器盒置于操作台上不符合要求,医疗废物桶未加

盖不符合要求;查看安尔碘注明打开日期和时间,符合规范;查看快速手消毒剂未注明打开时间;查看无病房终末消毒记录;查看无消毒剂浓度监测记录。

5)现场查看医疗废物暂存间情况:暂存间结构符合规范,专人管理,内

部清洁,周转箱摆放整齐,有消毒记录、配备防护用品、消毒液及量杯。

查看医疗废物交接记录符合规范。

查看周转箱内感染性废物包装袋注明日期、种类、未注明科室来源,利器盒盖未锁死,注明日期、科室来源为护士站。

6)现场提问一名护士手卫生概念未答出。

现场提问另一名护士锐器伤的处理回答正确,标准预防概念回答基本正确。

现场提问保洁人员医疗废物分类及具体内容部分回答正确。

7)查看压力蒸汽灭菌生物监测报告,每月一次,结果均为阴性。

8)提问我院使用的消毒剂种类,拟查看消毒剂采购资质,由于时间关系未成行。

二、专家反馈:

1、肯定方面:制度健全,管理规范,质控到位。

亮点:口腔科医院感染管理制度流程能够体现细节。

2、不足方面:考核一名医生洗手操作规范,一名护士洗手不规范。

3、专家建议:

1)有条件所有科室配备干手设施。

2)有条件购置生物监测设备,每周进行一次压力蒸汽灭菌器的生物监测。

3)配备不干胶封贴,医疗废物包装容器出科时使用不干胶封贴封口,并注明日期、科室、种类。

三、整改方案

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