2、办理病人出院流程不合理，手续繁杂。

3、消毒隔离存在的问题主要是无菌容器的消毒灭茵未按无菌技术要求严格落实，供应室消毒记录欠完整;产房进出未换鞋 和未穿隔离衣.

4、病历文书仍有字迹潦草、刮涂现象。

二、整改措施

1、要求护士长加强病房管理，在护理查房时严格督导，各个班次均要参与病房管理，随时督导整理;加强病人基础护理，做好病床单 位的终末消毒。

2、简化病人出院流程，减轻病人的负担。避免不必要的繁琐。

3、严格落实消毒隔离制度的落实，严格执行无菌技术操作规程做好消毒灭菌和隔离工作。

4、护士长加大管理力度，做好各项病历文书的书写和各项登记工作。着重强调正确的书写方式，加强工作责任心。

1、组织全院护理操作考试．

2、安排新上岗人员和重点科室的母乳喂养培训及考试．

3、重点检查健康教育落实情况工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理.做好卫生健康宣教：病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量;严格消毒隔离制度落实到位. 按时组织护理操作考试，考试合格率90%.开展母乳喂养知识培训并 组织考试，合格率 100%。抽查病人及家属对相关健教知识知晓 . 本月存在问题：

1、病房杂物较多，三姐九洁落实不到位．2.消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严地面欠清洁等.

3、健康教育工作仍需加强．安全管理知识应宣传到每位患者．

4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极．整改措施： 1.加强晨晚问护理.做好卫生宜教，做好病人的基础护理工作.

2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作．

3、继续加强护理又书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量．对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习 再补考. 护理部 20xx年 7 月 八月护理工作小结 八月工作计划

1、组织全院护理操作考试。

2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。

3、重点检查健康教育落实情况。 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按 整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教;病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量;严格消毒隔离制度落实到位。 急救药品物品器械管理规范，完好率 100%;按时组织护理操作考试， 考试合格率 95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率 100%,.各科室无菌物品完好率 100%;护士行为基本规范;各科室质控工 作开展持续改进，有记录和质量追踪。 本月存在问题：

1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人病情未做到熟练知晓。

2、消毒隔离制度执行不到位，物表清洁消毒未严格执行，地面欠清洁，吸氧装置湿化瓶未干燥保存。

3、个别护士对核心制度未做到熟练知晓，仍需加强学习。

4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极。

5、儿科静脉留置针注射时未注明注射时间。 整改措施：

1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。

2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。

3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。

4、对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习再补考。

5、加强核心制度和岗位职责的学习，做到每个护理人员熟练知晓。

6、对特殊管道的护理操作严格按操作规程执行，特殊导管有标识，记录留置时间有更换敷料时间，按要求更换。 护理部 20xx年 8 月 九月护理工作小结 九月工作计划

1、组织全院护理操作考试。

2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。

3、重点检查健康教育落实情况。 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教;病历 书写后认真核查，提高护理文书书写质量;严格消毒隔离制度落实到位 。急救药品物品器械管理规范，完好率100%;按时组织护理操作考试 ，考试合格率95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率100%。各科室无菌物品完好率 100%;各科室质控工作开展持续改进， 有记录和质量追踪。 本月存在问题：

1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人未做到熟练知晓。

2、消毒隔离制度执行不到位，床单位、湿化瓶终末消毒不及时，治疗车清洁消毒未严格落实。

3、护理文书字迹潦草，有刮涂现象，皮试结果漏填。

4、护士仪表行为欠规范，有指甲过长、着装不规范，私自换班现象。工 作中未做到四轻。

5、交接班制度落实不到位，交

科室院感问题原因分析及改进措施4

20xx年4月23日上午，我院接受各相关专业质量控制考核工作，其中院感专业质控考核结果汇报如下：