1)查阅医院感染管理相关制度健全,职责明确,流程合理。2)查阅医院感染管理制度落实情况,每月有质控、有记录、有奖惩。3)查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。4)查阅医院感染管理专职人员证书,资质齐全。5)查阅医院感染委员会会议记录,本年度尚未召开。
6)查阅医院感染相关知识全员培训情况,有记录、有课件、有签到、有
照片、有考核、有试卷。
7)查阅消毒隔离管理情况:有制度、流程、操作规范。
8)查阅医疗废物管理情况:有制度、职责、流程,有培训,专人管理。
2、现场检查情况
1)查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全,符合规范;查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位;查看消毒灭菌流程符合规范。2)考核放射科工作人员洗手操作符合规范,考核一名护士洗手操作不到位。现场观察一名护士操作后洗手符合规范。
3)现场查看部分非重点科室未配置干手设施。
4)查看病房治疗室:利器盒置于操作台上不符合要求,医疗废物桶未加
盖不符合要求;查看安尔碘注明打开日期和时间,符合规范;查看快速手消毒剂未注明打开时间;查看无病房终末消毒记录;查看无消毒剂浓度监测记录。
5)现场查看医疗废物暂存间情况:暂存间结构符合规范,专人管理,内
部清洁,周转箱摆放整齐,有消毒记录、配备防护用品、消毒液及量杯。查看医疗废物交接记录符合规范。查看周转箱内感染性废物包装袋注明日期、种类、未注明科室来源,利器盒盖未锁死,注明日期、科室来源为护士站。6)现场提问一名护士手卫生概念未答出。现场提问另一名护士锐器伤的处理回答正确,标准预防概念回答基本正确。现场提问保洁人员医疗废物分类及具体内容部分回答正确。
7)
查看压力蒸汽灭菌生物监测报告,每月一次,结果均为阴性。
8)
提问我院使用的消毒剂种类,拟查看消毒剂采购资质,由于时间关系未成行。
二、专家反馈:
1、肯定方面:制度健全,管理规范,质控到位。亮点:口腔科医院感染管理制度流程能够体现细节。
2、不足方面:考核一名医生洗手操作规范,一名护士洗手不规范。
3、专家建议:
1)有条件所有科室配备干手设施。
2)有条件购置生物监测设备,每周进行一次压力蒸汽灭菌器的生物监测。3)配备不干胶封贴,医疗废物包装容器出科时使用不干胶封贴封口,并注明日期、科室、种类。
三、整改方案
1、根据专家建议完善必要的设备设施。
2、加强员科两级医院感染基础知识培训及考核,主管院长参与督导。
3、建立一次性无菌物品、消毒药械采购验收及出入库台账,完善《五证》资质审核、记录、存档。
4、使用消毒剂的科室建立消毒液浓度监测记录。
5、加强医疗废物管理,进一步加强细节指导和质控
6、落实病房终末消毒制度,建立终末消毒记录。
院感科2015-4-27
院感质控检查存在问题原因分析及整改措施5
手术室院感质控员职责
1、在院感科、手术部科主任、护士长的指导下,负责手术部医院感染管理的各项工作。
2、参与制定手术部各项院感制度,并负责组织实施。
3、对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低医院感染发生率。
4、每月一次对全科人员进行预感知识、职业危害及防护措施知识培训,负责配备必要的防护工具。对新上岗人员第1个月进行院感知识培训,每周一次。均有培训记录,职业负责及防护措施知识培训,每半年一次院感知识及职业防护知识考试,95分为合格。
5、负责对新上岗卫生员进行清洁、消毒、隔离知识的培训,并有记录每天一次对卫生员清洁卫生工作进行检查与指导,每周一次检查卫生工具的标识与卫生工具分开使用情况,并及时予以纠正。
6、每天负责对全科人员各项消毒隔离制度的执行情况进行检查与指导,对每例感染手术工作流程有环控记录。
7、每天检查手术医生外科手消毒流程、无菌技术及手术相关人员无菌原则的执行情况。
8、负责I类手术切口愈合率对I类切口感染病例进行原因分析,提出整改措施并跟踪回访。