针对以上情况，我们觉得既有临床医生的问题，同时在医院感染的管理监督机制上也有漏洞。

今后我院要通过制度化、规范化管理，从以下方面做好医院感染管理工作。

一、加强人员培训，树立自觉防护意识。

每年对全院职工开展有关预防和控制医院感染相关知识和职业暴露防护、洗手方法、消毒剂的合理使用、相关法规、技术规范等知识的培训，使医护人员转变观念，改变以往不良的操作习惯，自觉执行各项诊疗、护理操作规范，树立防护意识，维护自身职业安全。

同时对工勤及保洁人员进行消毒隔离知识和防护知识培训，防止交叉感染感染疾病。

二、针对存在的问题，制定整改措施

首先加强全院医务人员的院感知识教育，下发《医院感染工作手册》，端正对医院感染的认识。

选择部分有争议的医院感染病例，组织全院有关人员学习讨论，以提高临床医生对医院感染的认识，加深对医院感染概念的理解。

其次对临床医生和医院感染监控员建立奖惩监督机制，要求各科医院感染监控员认真检查并及时上报院感病例。

由专职人员对病历进行回顾性检查，以降低医院感染漏报率并评价监督各科的医院感染控制工作。

院里将进一步采取强制性措施，建立和完善各科医院感染病例如实上报制度。

三、加强督查，确保诊疗护理操作安全。

经常性深入各科室对预防控制医院感染各项制度措施的落实情况进行督查，对发现的问题现场进行指导，并要求科室监测小组限期整改，对产房、手术室、口腔科、供应室等重点科室重点督导，增加督导的频率和力度，有效防止医源性交叉感染的发生，给病人就诊提供安全的环境和物品设备，以保证诊疗活动的安全。

四、做好跟踪调查，指导合理用药。

通过对出院病历的回顾性调查，在检验科细菌室的配合和帮助下，掌握病原微生物及抗生素耐药情况，为临床合理使用抗生素提供指导意见，减少耐药菌株的发生，快速有效治疗目的。

五、防止疾病传播，保护环境。

按照《医疗废物管理条例》对我院的医疗废物严格分类，使用专用的包装袋和容器，专人回收，建立严格的回收交接制度，有效地防止各种病原微生物的扩散和环境污染。

院感自查问题及整改措施记录5

一、自查结果：

医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。

我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了渭源县人民医院医院感染管理委员会及渭源县人民医院医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染三级网：即医院感染管理委员会…医院感染管理科…各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。

2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。

完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、

产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。

通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。

确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。

原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。

原因分析：我院的传染病楼尚未竣工投入使。

3.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。

原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：