6、每季度对药械科一次性用品、消毒液等进行索证检查。
7、医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。
8、手术室、产房、供应中心等能严格区分清洁区、半清洁区、污染区,并有相应的配套设施。
对重点科室加强了管理,各科院感工作得到了加强,有效的控制了院感的发生。
9、认真学习并落实了《医务人员手卫生规范》,严格要求医务人员认真掌握洗手指征,做到规范有效的洗手或手消毒。
三、抗菌药物使用情况
依据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发【20xx】56号)文件精神,我院组织全院人员进行抗菌药物临床合理使用培训并考核,医院发文【昌医(20xx)第xx号】《关于对全院医师使用抗菌药物分级管理的通知》、【昌医(20xx)第20号】《关于认定我院使用抗菌药物处方权医师的通知》,加强对全院病历与门诊处方的检查,力求把我院抗菌药物使用控制在合理范围内。
四、存在问题:
1、个别医务人员无菌操作执行不够严格,如:个别医生进入治疗室未戴口罩。
2、医生灭菌观念有待加强。
3、有个别科室医师对院感调表填写工作不重视。
4、个别科室对核心制度的内容落实不到位。
我院的院感管理工作虽然较以前有了很大的进步,但仍然存在不少问题,我们一定按上级主管部门的要求,进一步加强医院感染管理工作,防止大的院感不良事件发生。
院感自查问题及整改措施记录8
院感组根据医院部署要求,于6月17日——6月20日就医院感染管理工作进行了全面细致的检查,现将检查情况及迎评以来的工作总结汇报如下:
一、迎评以来,院感主要工作有以下几方面
1、组织管理及制度建设方面。
院领导分工,专门有一位副院长负责医院感染管理工作,领导挂帅,全院形成了医院感染三级网:医院感染管理委员会→医院感染管理科→各科室由科主任,护士长及有一定工作经验的医师,护士组成的医院感染管理小组。
各科室主任、护士长对院感工作高度重视,选派院感质控专职人员参与科室质控管理,组织学习评审条款,发动全员参与院感管理,营造了浓厚的迎评氛围,使院感管理工作运转良好。
2、根据条款要求,各科室结合本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案,建立了质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。
在院感文件及记录管理中,ICU的相关记录规范、全面、细致。
3、感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。
共梳理外来文件55件。
对涉及全体人员知晓的内容进行梳理,共梳理36项。
修订完成医院感染管理制度41项、重点科室医院感染管理制度20项、各级各类人员、各部门职责15项、感染管理质量考核标准24项、感染管理操作规程15项、预防控制措施8项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项、监测实施方案6个。
4、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理,上报,发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施,达到了预期的改进效果。
如:对ICU、口腔科门诊、门诊手术室、产房等重点部门手卫生设施提出了改建意见,各科室配置符合要求的卫生洗手液及干手纸巾。
共解决了院科层面的问题53项。
5、对部分科室室内布局进行改建。
对小儿二科新生儿病室、产房、感染性疾病科门诊、口腔科门诊、胃镜室、门诊手术室、检验科、外科大楼临床科室处置间的改建提出改建意见。
使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。
6、各科主任、护士长对院感控制重视,落实对多重耐药菌的管理。
7、根据医院感染监测要求,开展了全院性监测,并相继在新生儿科、重症医学科、产一科、产二科、普外科开展了医院感染目标性监测,在微生物室开展了细菌耐药性监测,对医院感染发生起到了有效控制作用。
8、规范了医疗废物管理。
进一步明确了医疗废物分类,制定了医疗废物处理流程,设立医疗废物回收登记本,配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶,规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间及记录方法。
9、进行了院感应急预案的演练。
感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了演练,消毒供应中心、透析室、检验科、重症医学科等重点科室,根据科室特点,制定了不同的院感演练脚本并进行演练。
提高了职工的院感应急能力。
10、开展首次现患率调查。
为提高全院医务人员的医院感染控制意识,比较准确地了解我院感染的发生状况,了解抗菌药物使用的状况及重要病原体的检出、分布情况,5月13日进行了现患率调查,调查结果显示与我院日常监测相似。