4、传染病人疫情上报100%；及时率98%；

5、医疗废物回收率100%。

二、落实措施

（一）加强教育培训：将感染管理知识培训纳入本年度工作重点，采取院内讲座形式多渠道进行全员培训，试卷考核，提高医护人员医院感染防范意识。

每季度对全科医护人员进行医院感染知识培训。

1、积极参与院内组织的院感知识教育与培训，并将学习情况纳入科室考核。

2、对新上岗人员进行岗前培训，主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集处理，使其将院感意识贯穿到工作中。

3、加强保洁人员、护工的消毒隔离知识的培训，如保洁人员、护工的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序及个人防护措施等。

4、落实各级人员职责，做好隔离防护工作，避免交叉感染。

（二）加强院感监测与管理工作

1、充分发挥院感质控管理小组作用，通过每季度的质控检查及时发现问题及时纠正。

2、根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每季度对科室的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行灭菌效果监测。

3、要求全科人员做好医护人员的职业防护工作，并将每次受到职业暴露及损伤的人员上报到，并做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。

4、对使用中的空气消毒机过滤网每月清洗两次，并记录。

5、对使用中的紫外线每季度监测一次，并记录。

（三）严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，/杜绝泄漏事件。

1、医疗废物按要求分类放置，密闭运送，包装袋有标识，出科有登记。

专人回收有签字，送医疗废物暂存点集中放置。

2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。

院感自查问题及整改措施记录10

1、第三章患者安全

2、第四章医疗质量管理与持续改进

第二十节医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。

每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率;查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。检查资料：

医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：

手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施;医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，

医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，

Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。随机询问

监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责;

随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、

医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

检查现病历：

查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检查

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例(没有感染病例可模拟)→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。

医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例(没有感染病例可模拟)→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查