一、考核内容及结果

1、查阅相关资料：

1)查阅医院感染管理相关制度健全，职责明确，流程合理。

2)查阅医院感染管理制度落实情况，每月有质控、有记录、有奖惩。

3)查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。

4)查阅医院感染管理专职人员证书，资质齐全。

5)查阅医院感染委员会会议记录，本年度尚未召开。

6)查阅医院感染相关知识全员培训情况，有记录、有课件、有签到、有照片、有考核、有试卷。

7)查阅消毒隔离管理情况：有制度、流程、操作规范。

8)查阅医疗废物管理情况：有制度、职责、流程，有培训，专人管理。

2、现场检查情况

1)查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全，符合规范;查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位;查看消毒灭菌流程符合规范。

2)考核放射科工作人员洗手操作符合规范，考核一名护士洗手操作不到位。

现场观察一名护士操作后洗手符合规范。

3)现场查看部分非重点科室未配置干手设施。

4)查看病房治疗室：利器盒置于操作台上不符合要求，医疗废物桶未加

盖不符合要求;查看安尔碘注明打开日期和时间，符合规范;查看快速手消毒剂未注明打开时间;查看无病房终末消毒记录;查看无消毒剂浓度监测记录。

5)现场查看医疗废物暂存间情况：暂存间结构符合规范，专人管理，内

部清洁，周转箱摆放整齐，有消毒记录、配备防护用品、消毒液及量杯。

查看医疗废物交接记录符合规范。

查看周转箱内感染性废物包装袋注明日期、种类、未注明科室来源，利器盒盖未锁死，注明日期、科室来源为护士站。

6)现场提问一名护士手卫生概念未答出。

现场提问另一名护士锐器伤的处理回答正确，标准预防概念回答基本正确。

现场提问保洁人员医疗废物分类及具体内容部分回答正确。

7)

查看压力蒸汽灭菌生物监测报告，每月一次，结果均为阴性。

8)

提问我院使用的消毒剂种类，拟查看消毒剂采购资质，由于时间关系未成行。

二、专家反馈：

1、肯定方面：制度健全，管理规范，质控到位。

亮点：口腔科医院感染管理制度流程能够体现细节。

2、不足方面：考核一名医生洗手操作规范，一名护士洗手不规范。

3、专家建议：

1)有条件所有科室配备干手设施。

2)有条件购置生物监测设备，每周进行一次压力蒸汽灭菌器的生物监测。

3)配备不干胶封贴，医疗废物包装容器出科时使用不干胶封贴封口，并注明日期、科室、种类。

三、整改方案

1、根据专家建议完善必要的设备设施。

2、加强员科两级医院感染基础知识培训及考核，主管院长参与督导。

3、建立一次性无菌物品、消毒药械采购验收及出入库台账，完善《五证》资质审核、记录、存档。