D.因本人故意行为或违法行为造成伤害的

E.因工伤、他人责任造成伤害的

20、下列（AD）是限工伤使用的药物。

A.硫酸氨基葡萄糖钾片B.奥美拉唑肠溶胶囊C.厄贝沙坦片

D.盐酸氨基葡萄糖胶囊E.塞来昔布胶囊

21、避免轻症入院行为，应严格把握入院标准、规范病历书写重点做好以下记录。(ABCD)

A.记录发病时间长短B.症状严重程度描述C.并发症、慢性病的描述与记录

D.是否门诊充分治疗无效E.以上都不是

22、以下哪些药品不纳入社会医疗保险药品目录：(ABCDE)。

A.部分可以入药的动物及动物脏器

B.血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）

C.用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂

D.各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂

E.主要起营养滋补作用的药品

23、定点医疗机构在为参保人服务时，应做到：（ABCE）。

A.合理用药B.合理收费C.合理检查D.尽量少收费E.合理治疗

24、下列不属于基本医疗保险记账范围的是？（ACDE）。

A.交通事故导致的医疗费用

B.精神病人的自残行为导致的医疗费用

C.参保人酗酒引起医疗费用

D.参保人在工作期间发生意外产生的医疗费用

E.参保人符合出院条件而拒不出院期间发生的医疗费用

25、清远市深化医疗保险结算支付方式和管理制度改革实施方案第三章优化和增设考核指标中，

包括下列（ABCDE）。

A.防止定点医疗机构小病大治、过度治疗、虚高住院医疗费用，不再执行住院次均费用考核指标，设置病种分值单价平均费用偏离值

B.调整非常见考核指标范围：调整为一级医院1%，二级医院2%，三级医院C.优化非常见病种

考核方式：零星报销和住院医疗费用低于该医疗机构对应病种分数40%的

D.年度实际发生总床日大于年度可用床日的，超出床日的住院医疗费用医疗保障基金不予支付。

E.增设药品、医用耗材集团采购率和线上支付率考核指标,指标范围≧97%。

三、填空题

1、《清远市深化医疗保险结算支付方式和管理制度改革实施方案》试行，定点医疗机构在按病种分值结算办法的基础上，实行“总额控制、结余留用、合理超支分担”的基本原则，定点医疗机构住院统筹基金年度付费控制总额在按病种分值结算办法的基础上，实行“年初预算、月度预付、年终决算”的结算方式。

2、《清远市深化医疗保险结算支付方式和管理制度改革实施方案》试行，为防止定点医疗机构小病大治、过度治疗、虚高住院医疗费用，鼓励定点医疗机构提高医疗服务水平，不再执行住院次均费用考核指标，设置病种分值单价平均费用偏离值，其偏离值不得超过25%，本方案实施年度（2020年度）起逐年降低偏离值比例10%，直至5%，超出部分统筹基金不予支付。

3、药品、医用耗材进销存管理，经审核和核实进销存数量不符的，每宗当月按发生不符金额的5倍扣款，涉嫌骗取医疗保险基金的，按规定处理。

4、定点医疗机构通过“虚构医药服务项目”骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

5、医保支付住院普通病房床位费最高限额为一级医院40元/天、二级医院50元/天、三级医院55元/天。

6、基本医疗保险、工伤保险、生育保险的三大目录分别为用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准。

7、定点医疗机构各险种年度医疗总费用之和大于400万元的，按规定参与按病种分值结算办法

考核指标应考项目，非常见病种病例比例控制指标医疗机构三级≦3%、二级≦2%、一级≦1%；重复住院率控制指标为≦20%；执行基本药物制度的基层乡镇（街）卫生院（社区服务中心）其

重复住院率控制指标为30%；跨县（市）住院率控制指标为15%；大型设备检查阳性率为≧70%；

三大目录外费用比例控制指标为三级15%；二级10%；一级8%。