局部口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗前后洗手不标准或干脆不洗手。

局部医院没有为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼罩和防护面具等。

局部医务人员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，无视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。

1.2医院感染监控缺乏

首先，缺乏通用的医院感染监控标准。

现有的监控标准仅适用终末，不适用医院感染形成过程和环节。

全院统一笼统的标准不能表达各部门、各专业的特殊性和个性特点，监控时标准不能对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无改良，效果不明显。

其次，缺乏对医院感染过程的监测。

医院感染监测已不再只是追求监测科室资料的数量，而是重视监测资料的质量。

常规监测是在充分准备的情况下，即消毒后，操作前采样，虽然监测结果令人满意，但却不是日常医院消毒工作的真实反映。

对此，应坚持严格的医院感染控制质量考核，将重点放在医院感染形成的过程和环节上，根据临床中的反应信息，不断完善医院感染控制质量考核内容，注重医院感染预防和控制措施的落实。

最后，没有做好医院感染监测的反应和统计。

基层医疗机构大都没有很好地利用监测资料，仅将资料整理后归档保存，未对资料认真分析，及时发现存在的问题并进行反应、整改。

科室院感存在问题原因分析及整改措施7

检查内容

第四节、执行手卫生规范2项

1、第三章患者安全

2、第四章医疗质量管理与持续改进

第二十节医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。

每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率;查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。

检查资料：

医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。

检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。

现场检查：

手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施;医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，

医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，

Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

随机询问

监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责;

随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、

医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

检查现病历：

查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

追踪检查

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例(没有感染病例可模拟)→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。

医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例(没有感染病例可模拟)→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、