委托代理人：______________，_______________律师事务所律师。

被申请人：_________________建筑工程有限公司。

法定代表人：_________________，公司经理。

公司地址：_________________。

申请请求：

1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计42283.5元。

2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：

被申请人于_____年_____月_____日承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自_____年_____月_____日开始为被申请人施工，_____年_____月_____日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于_____年_____月_____日向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，12月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

敬礼！

申请人：______________

_____年_____月_____日

工伤赔偿劳动仲裁申请书范本6

申诉人：_________________，男，汉族，_________________年_________________月_________________日出生

身份证号：_________________

住住址：_________________

通讯方式：_________________

代理人：________________

电话：_________________

被诉人：_________________（劳务派遣单位）

法定代表人：_________________

职务：_________________

住所地：_________________

通讯方式：_________________

被诉人：__________________（用工单位）

法定代表人：_________________

职务：_________________

住所地：_________________

电话：_________________

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_________________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元（司法鉴定书确认）

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_________________元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于_________________年_________________月_________________日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即_________________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_________________元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。