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尊敬的______老师：
我是______级______班的学生______，因为______的原因，特向您请假______(多久)，请假时间为______年______月______日到______。
在我离校期间，我会自己负责自己的安全，希望您能批准我的请假申请！
谢谢！
请假人：______
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