事实和理由：(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：

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此致

劳动争议仲裁委员会

申诉人(单位)：___________(签名或盖章)

__________年_______月_________日

附：1.副本__________份

2.物证__________份

3.书证_________份

劳动争议调解申请书模板3

一、劳动争议调解申请书格式

劳动争议调解申请书格式

1.首部

(1)标题。

居中写明：“劳动争议调解申请书”。

(2)当事人的基本情况。

分别写明申请人、被申请人的姓名、性别、出生年月日、民族、职业、工作单位和职务、住址等。

如果申请人、被申请人是法人、其他组织的，应写明其名称和住所以及其法定代表人(或主要负责人)的姓名和职务。

如果申请人、被申请人委托代理人的，应在其项后写明委托代理人的情况。

(3)事由。

2.正文

(1)调解请求。

简要写明申请人提出调解的`目的和具体请求事项。

如有多项请求，应分项列出。

(2)事实部分。

应写明申请人、被申请人劳动法律关系存在的事实，以及双方发生劳动争议的时间、地点、原因、经过、情节和后果。

(3)理由部分。

要根据劳动纠纷和有关法律、法规和政策阐明申请人对纠纷的性质、被申请人的责任以及如何解决纠纷的看法。

(4)证据。

要尽可能列举足以证明纠纷事实的证据名称、件数或证据线索，并写明证据来源。

有证人的，应写明证人的姓名和住址。

3.尾部

(1)致送劳动争议调解委员会的名称。

(2)申请人签名或盖章。

如果是法人应加盖公章。

(3)申请时间。