审核签字：_________

_____年_____月_____日

负责人签字：_________

_____年_____月_____日

注：

1.此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。

2.“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。

3.“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。

疾病证明书参考范本4

兹有_________因患_________于_________年_________月_________日在我院(门诊、住院)进行治疗，治疗后(囗痊愈囗好转)出院。

医师：

______中心卫生院

_________年_________月_________日

疾病证明书参考范本5

NO._________

姓名___________性别___________年龄___________电话___________单位___________门诊或住院号___________地址___________病情摘要：______________________

诊断：

医嘱及建议：

___________年___________月___________日

注：

1、未盖本医院医疗章无效。

2、涂改无效。

3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。

疾病证明书参考范本6

姓名

性别

年龄

医保证号

主要病史及治疗经过

诊断部门意见

县医保专委会意见

人员类别单位名称医师签字：年月日医师签字：年月日（章）年月日县医保中心审批意见审核签字：年月日负责人签字：年月日

注：

⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。

⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。

⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。篇二：诊断

证明书模板住院诊断证明书东营

合德医院篇三：病情证明书及存根模板病情证明书存根姓名经我院性别科诊断：年龄职业病情证明书姓名经我院性

别科诊断：年龄职业第诊治情况及建议：诊治情况及建议：号经治医师：xxxx卫生院年

月日经治医师：xxxx卫生院年月日