主要病史及治疗经过:

诊断部门:

性别:

年龄:

人员类别:

单位名称:

医师签字：

年月日

医师签字：年月日（章）

年月日xxx县医保中心审批意见

审核签字：

年月日

负责人签字：

年月日注：

⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的'医师填写。

⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。

⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。

疾病证明书参考模版5

姓名

性别

年龄

医保证号

主要病史及治疗经过

诊断部门意见

县医保专委会意见

人员类别单位名称医师签字：年月日医师签字：年月日（章）年月日县医保中心审批意见审核签字：年月日负责人签字：年月日

注：

⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。

⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。

⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。篇二：诊断

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合德医院篇三：病情证明书及存根模板病情证明书存根姓名经我院性别科诊断：年龄职业病情证明书姓名经我院性

别科诊断：年龄职业第诊治情况及建议：诊治情况及建议：号经治医师：xxxx卫生院年

月日经治医师：xxxx卫生院年月日

疾病证明书参考模版6

兹有_________因患_________于_________年_________月_________日在我院（门诊、住院）进行治疗，治疗后（囗痊愈囗好转）出院。

医师：

宏村镇中心卫生院_________年_________月_________日

疾病证明书参考模版7

姓名：________