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县医保中心审批意见
审核签字：年月日
负责人签字：年月日
注：⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。
⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。
⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。
xxx
20xx年x月x日
疾病证明书范本6
姓名________
医保证号________
主要病史及治疗经过
诊断部门________
意见________
县医保专委会意见
性别________
年龄________
人员类别________
单位名称
医师签字：________年月日
医师签字：________年月日
(章)
年月日
县医保中心审批意见
审核签字：________
年月日
负责人签字：________年月日
注：⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。
⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。
⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。
疾病证明书范本7
存根姓名性别年龄
门诊或住院号：
地址或单位：
电话：
病情摘要：
诊断：
医嘱及建议：
医师签名：年月日注：
1、未盖本医院医疗章无效。
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