县医保中心审批意见

审核签字：年月日

负责人签字：年月日

注：⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。

⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。

⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。

xxx

20xx年x月x日

疾病证明书模板6

兹有我镇岗乡卫生院住院病人：郭桂连，女，73岁，41床，住院号：3997，因“上腹部疼痛伴头晕3天”于20xx年12月15日入院，入院诊断：

1、胆囊结石术后2、脑血管病，入院后进一步完善相关检查，予抗炎、止痛、改善脑循环等对症支持治疗5天后，于201*年12月20日好转出院，出院诊断：1、胆囊结石术后2、脑血管病。

特此证明医师：李春泉201*年12月25日

疾病证明书模板7

XXXX医院

疾病诊断证明书NO。_________

姓名___________性别___________年龄___________电话___________单位___________门诊或住院号___________地址___________病情摘要：______________________

诊断：

医嘱及建议：

___________年___________月___________日

注：1、未盖本医院医疗章无效。

2、涂改无效。

3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。

疾病证明书模板8

兹有_________因患_________于_________年_________月_________日在我院(门诊、住院)进行治疗，治疗后(囗痊愈囗好转)出院。

医师：

宏村镇中心卫生院_________年_________月_________日

疾病证明书模板9

一、具有执业医师资格且在我院注册的医师，才有权开具疾病证明书。

二、医师必须亲自诊查、调查，并获得一定科学依据方可出具疾病证明书，不得单纯凭患者简单主诉，而不以医学科学检查为依据，或因人情关系，利用职权，滥用疾病证明书;不得伪造疾病证明书;不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的疾病证明书。

三、对诊断难度大，或诊断有分歧的.疾病，不可出具诊断证明，更不能出具双重诊断证明，必须进一步检查得出准确结论。

四、属于公伤、交通事故、医疗纠纷、打架斗殴致伤者，其诊断证明必须经过会诊后，由主治医师以上的医师开具，科主任签字，方可盖章。

五、先休后补的诊断证明不予盖章;凡有疑问的诊断证明要核实，查对患者。

六、凡利用工作之便，开假疾病证明书者，要严肃查处，自行承担由此引发的后果;造成重大后果者，除追究责任外，医院有权吊销本人处方权，并根据执业医师法有关规定给予行政处分。

七、病假证明时间，应根据疾病性质决定，急诊不超过3天，一般应控制在一周以内，最长不应超过一个月。

八、疾病证明书的领取与管理

(一)凡已取得执业医师资格且在我院注册的临床医师，可在医务科登记领榷疾病证明书》;换取时持存根对换，遗失者应登报宣布作废(登报费用自理)，否则不得再领龋

(二)已领取的疾病证明书，应由领取人妥善保管使用。不得随意外借他人使用。

(三)严禁出具虚假证明、人情证明，一经查实，将追究相关当事人责任，并给予相应处理。

病情分析：_____________________________________________________________________

指导意见：_____________________________________________________________________