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1、甲方向乙方一次性赔偿医疗及其它费用合约人民币_______元整；（完结日期：_______年_______月_______日）
2、乙方不再追究后续因此发生的问题（以甲方支付费用完结日期起计）；
3、甲、乙双方保证此次事件至此切结，不再因此事发生任何纠纷；
4、双方自愿保证后续发生任何问题均不得以此次事件为事由；
5、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方签字：
乙方签字：
年月日
年月日
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