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医师签字：_年月日_（章）_年月日
县医保中心审批意见
审核签字：_年_月_日
负责人签字：_年_月_日
注：⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。
⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗_经过。
⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。
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20xx年x月x日
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