医保证号主要病史及治疗经过诊断部门

意见县医保专委会意见

性别年龄

人员类别单位名称

医师签字：年月日

医师签字：年月日(章)年月日

县医保中心审批意见

审核签字：年月日

负责人签字：年月日

注：⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。

⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。

⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。

__

20__年x月x日

疾病证明书模版8

兹有_________因患_________于_________年_________月_________日在我院(门诊、住院)进行治疗，治疗后(囗痊愈囗好转)出院。

医师：

__卫生院

20__年__月__日

疾病证明书模版9

姓名性别年龄门诊或住院号：

地址或单位：电话：病情摘要：

诊断：

医嘱及建议：

医师签名：

年月日

注：

1、未盖本医院医疗章无效。

2、医院章盖在医生签名处及骑缝章方有效。

3、涂改无效。

4、只作当时疾病证明。

5、医师签名处应有执业医师审核签名

疾病证明书模版10

单位___________________门诊号或住院号__________

地址___________________________________

病情摘要：______________________________

诊断：______________________________

医生及建议：________________________________________

医师：__________

_____年_____月_____日