下面是小编为大家整理的有关于双方自愿调解书模板范文，希望能对大家有帮助，欢迎各位阅读和下载。

双方自愿调解书模板1

甲方：

乙方：

xx建筑工程公司xx百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，在xx区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于xx年10月16日送达。调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款83209.26元，于xx年xx月16日前一次付清。逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。经甲、乙方反复协商，达成协议如下：

(一)甲方同意变更xx区人民法院xx法经字第190号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款83209.6元，于xx年xx月26日前一次付清”的决定。

(二)乙方于xx年xx月30日前，付款43209.26 iG;于20xx年xx月xx日付款40000元。

(三)甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议，每期拖欠的款额，每拖欠一日按30%计算滞纳金。

(四)本协议书一式三份。甲、乙方各执一份，交人民法院一份。

甲方：

乙方：

日期：

双方自愿调解书模板2

甲方：身份证号码：

乙方：身份证号码：

经双方协商一致，现甲方与乙方就赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用元整。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，甲乙双方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙双方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，甲乙双方当事人各执一份，见证方执一份。经双方签字后生效，甲乙双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：（签字）

乙方：（签字）

日期：

双方自愿调解书模板3

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

申请人：陈某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业：拉丝厂操作工。

被申请人：郑某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业：拉丝厂经营者。

纠纷简要情况：20xx年xx月15日晚7时左右，陈某某在拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由郑某某承担所有的医疗费用;

2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;

3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。2)在2003年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章)：

调解员(签名)：

日期：