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尊敬的老师：
我是__级__班的学生___，因为某种原因，特向您请假。请假时间为从____年____月_____日到____年____月_____日，共请假____天。在离校期间，我会自己负责自己的安全责任，请您批准我的请假申请。
此致敬礼！
请假人：____
日期：__年__月__日
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