一、各方确认甲方于某年某月某日在工作中受伤，后丙方垫付甲方10万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认；

二、甲方于某年某月某日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认；

三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按以下比例划分各方责任，即方责任为50%，方责任为30%，方责任为20%；

四、各方一次性补偿给甲方已经发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币100万元整。其中，方支付方垫付甲方的各种费用10万元，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得以此事为由向乙方、丙方提出任何请求。至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、本协议经各方签字或盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方（签字）

乙方（签字）

丙方：

丁方：

见证人（签字）

签约日期：某年某月某日

签约地点：

调解协议书6

申请人信息：

姓名：____

性别：____

出生年月：____

民族：

住址：________

联系方式：________

被申请人信息：

姓名：____

性别：____

出生年月：____

民族：

住址：________

联系方式：________

纠纷的主要事实和争议的事项：________________________

申请人____与被申请人____纠纷一案，双方自愿申请____人民调解委员会的调解。经审查，本案符合调解委员会的受理条件。在调解委员会的调解下，双方自愿达成如下协议：

1、___________________________

2、___________________________

3、___________________________

4、___________________________

…………………………………………

本协议具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或解除本协议，否则将承担法律后果。

本协议一式____份，由双方当事人和调委会各持一份，具有同等效力。

申请人(签名)__________被申请人(签名)________

____年____月____日 ____年____月____日

调解员：________________记录员：____________

____人民调解委员会