姓名：______

性别：____

出生年月日：______

民族：______

职业：____

住址：________________

身份证号码：___________

联系方式：_______________

被申请人1信息：

姓名：______

性别：____

出生年月日：______

民族：______

职业：____

住址：____________________

身份证号码：___________

联系方式：_______________

被申请人2信息：

姓名：______

性别：____

出生年月日：______

民族：______

职业：____

住址：____________________

身份证号码：___________

联系方式：_______________

纠纷事实和争议：

在____年____月____日，被申请人因_____________________向申请人________________借贷(或欠款)_______________________。被申请人提供了一张《借条》(或《欠条》)，约定了借款金额____________________，借款期限______________，利率______________。截至现在，被申请人尚未还款金额为____________________。

因为__________________________引起了纠纷，所以申请调解。

本案各方当事人自愿将民间借贷/债务纠纷申请交给____________________人民调解委员会调解。经审查，符合受理条件，在人民调解员____________的主持下，各方当事人自愿达成以下协议：

1、被申请人________________将借款(欠款)本金______________，利息_________，总计________元偿还给申请人。还款期限为____________，还款方式为___________________。

2、被申请人_____________承担担保责任，将借款(欠款)本金___________，利息___________，总计___________元偿还给申请人。还款期限为______________，还款方式为____________________。

该协议具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应按照协议履行义务，不得擅自变更或解除协议，否则将承担法律责任。

双方自愿在本协议签订后30日内向__县人民法院申请司法确认，一旦被确认，本协议具有法律效力。一方拒绝履行或未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。

本协议一式________份，由双方当事人和调解组织各执一份，具有同等效力。

申请人(签名)____________

被申请人(签名)____________

_____年____月____日 _____年____月____日

调解员(签名)___________

记录人(签名)___________