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本人于______年______月______日因病住院。在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________。本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续。被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：_________(手印)______年______月______日
受托人签名：_______(手印)______年______月______日
授权委托书证明书12
劳动人事争议仲裁委员会：
我(单位)的劳动人事争议一案已经提交给你们委员会处理。根据法律规定，我(单位)委托以下人员作为我们的代理人：
(1) 姓名： 性别： 民族：
出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
(2) 姓名： 性别： 民族：
出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
委托的事项和权限如下：
一、一般代理（代为参加仲裁，代签仲裁文书）。
二、特别授权代理（代为参加仲裁，代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请，代签法律文书、代为提起诉讼等）。
三、代理权限为：
委托人： (签章)
受委托人： (签章)
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