身份证号码:______
联系电话:______
针对______证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“______证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜,委托人授权受托人如下:
1、授权受托人代表委托人向______证券清理组提交并接收申报债权的相关资料;
2、授权受托人代表委托人办理根据《______证券股份有限公司债权登记公告》规定的其他事项,向______证券清理组申报登记债权。
本授权委托书自委托人签字之日起生效。
委托人(签字):___________
受托人(签字):___________
日期:______年______月______日