16.72k
14.9k
性别：______
年龄：______
病历号：______
委托人信息：
委托人姓名：____________
性别：______
年龄：________
有效证件号码：_______________
住址：______
受托人信息：
受托人姓名：_____________________
性别：______
年龄：_________
联系电话：___________________
有效证件号码：_______________
住址：_____________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________。本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续。被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：_________(手印)______年______月______日
受托人签名：_______(手印)______年______月______日
反馈