姓名：_____________________

性别：______

年龄：_________

联系电话：___________________

有效证件号码：_______________

住址：_____________________

与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于______年______月______日因病住院。在住院期间，涉及病情告知以及诊断治疗过程中需要_________的事项。特委托由______作为我的代理人，行使住院期间的知情同意权利，并代替我进行相应的签字手续。被委托人的签字将视为本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：_________(手印)______年______月______日

受托人签名：_______(手印)______年______月______日

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委托人信息：

委 托 人：_________

住 所 地：_________

法定代表人： 职务：

电 话：

受委托人信息：

受委托人：_________律师事务所 律师

地 址：

电 话： 传真：

委托内容：

委托人与因一案/事务，现授权委托受委托人为诉讼代理人/代理人。

代理权限：

代理人的代理权限为(在“□”内打√)

□一、一般代理。

□二、特别授权：

□ 1、代为承认、放弃、变更诉讼请求;进行和解;提起反诉或上诉;代签署法律文书等。

□ 2、代为承认、放弃、变更诉讼请求;进行和解;代收执行款物;代签署法律文书等。

□ 3、其他：

委托人签名/盖章/捺印：

年 月 日

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委托单位：_______________________________

法定代表人：_______________________________

受委托人：_______________________________

现在我单位委托上述受委托人作为我们的诉讼代理人，处理与________________因_______________纠纷有关的案件。

受委托人_______的代理权限为：___________________

受委托人_______的代理权限为：___________________

委托单位：________(盖章)