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有效身份证件号码：
联系电话：
您在某某地方于某年某月某日分娩，现特授权受委托人办理您宝宝的《出生医学证明》。受委托人将代表您办理相关事宜，并且您同意承担由此产生的法律责任。
委托期限从某年某月某日起至某年某月某日止。
请您和受委托人在下方签字确认。
委托人签字：
受委托人签字：
日期：某年某月某日
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