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本人在此明确，订立本遗嘱期间本人神智糊涂且就订立该遗嘱未受到任何胁迫、欺诈，上述遗嘱为本人自愿作出，是本人内心真实意思的表示。本人其他亲属或任何第三人均不得不得以任何理由对继承人继承本人全部遗产及权益进行干涉。
立遗嘱人（签字）：
日期：年月日
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