责任状作为一种公共管理手段，通过这种方式能实现责任分解、压力传导的目的，那么责任状的格式文本是什么样的呢，可以参考以下范本。

范本1

为使敬老院食堂工作顺利开展,进一步增强食堂工作人员的食品卫生安全意识和责任心，确保老人食品卫生安全，预防食物中毒的发生，让老人家属放心和满意，把食品安全工作落到实处，本院特与食堂工作人员签订以下安全工作责任书：

1、具备高度的责任心，尽心尽责做好本职工作，时时把安全工作放在第一。

2、取得健康证后才能从事食堂服务工作。

3、刀、墩、容器必须分类使用，洗涤食品的容器必须按植物、动物类分开使用。

4、做好防蝇、防蟑螂、防鼠工作。

5、养成良好的个人卫生习惯，工作开始前、大小便后，接触初级食品原料或不干净的餐具、容器等之后，必须彻底洗手。

6、进入食堂之前，必须穿戴整洁的工作服帽，才能工作，工作时不能吸烟、吃零食、挖耳、擤鼻涕，不能带入或存放个人生活用品，不要穿着工作服、鞋进入厕所。

7、老人开餐后及时整理餐具，同时对老人开餐场地进行消毒。

8、为老人提供合理的膳食，编制的老人食谱做到营养平衡，加工食品必须蒸熟煮透，食堂剩余的成品、半成品必须生、熟、荤、素分隔、分层，冷藏、冷冻保存。

9、严防“三无”产品、过期食品入院。做好台帐记录，并索取产品检验合格证。若不按规定进货，验收手续不全，发生群体性食物中毒突发事件的，应属个人行为，相关人员由此承担相应的经济责任、行政责任、法律责任。

10、严格按规范操作炊事用具，经常检查、保养，发现损坏及时上报。

11、因失职造成老人卫生安全事故的，一切费用由当事人承担。

12、本责任书经双方签字后生效，责任书一式二份，双方各执一份。

上海工汇老年公寓(盖章)食堂工作人员(签字)：

日期：年月日日期：年月日

范本2

一、为保护公司财产和员工人身安全，保证公司生产经营工作顺利进行，必须做到层层把关，处处落实，将管理制度，工作责任落到实处，落实到具体责任人。根据国家有关劳动保护法律、法规，结合公司的实际情况，特制定本责任书。

二、公司安全生产工作以“安全第一，预防为主”为方针，坚持生产经营服从安全需要的原则，确保实现安全生产和文明生产。

三、各分管(部门)负责人为本部门安全生产责任人，负责本分管范围(部门)的安全生产和安全教育工作，贯彻落实公司安全生产制度，制定并组织实施本部门的安全生产工作实施细则，同时督促检查，确保安全生产工作的顺利开展。

四、各分管(部门)负责人要坚决贯彻执行“谁主管、谁负责;谁安排、谁负责;谁带班、谁负责”的原则，层层落实安全生产责任制，明确安全生产工作的重点，做到事事有人管，在安全生产工作中不留空白。

五、各部门必须设立专(兼)职安全生产管理人员，负责本部门的日常安全生产督促检查工作，及时发现问题，解决问题，并做好记录，每月将安全检查记录上报安监部，积极配合安监部落实安全生产责任制。

六、各分管领导(部门)必须加强本范围(部门)安全生产教育工作。务必让员工树立起“安全第一、生产必须安全、安全为了生产”的思想，在工作中严格执行各项安全管理规定，遵守安全生产规章制度。

七、提高分管范围(部门)员工的安全保护意识，做到“三不伤害”。

八、分分管(部门)负责人要教育引导本部门员工积极参与安全生产工作，发现隐患及时整改，多提有助于安全生产的合理化建议。

九、发生人身、设备事故必须按规定的处理原则和程序进行处理。事故处理要坚持“四不放过”的原则。

十、单位发生各类安全事故按公司安子1号文件《安全生产管理制度》进行考核。

十一、本责任书一式两份，本单位留存一份，安监部存档一份。

甲方：(签字)乙方：(签字)

年月日年月日