诊断意见:________
处理建议:________.
医生签名:________
签发时间:年月日
xxx
20xx年x月x日
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姓名
医保证号主要病史及治疗经过诊断部门
意见县医保专委会意见
性别年龄
人员类别单位名称
医师签字:年月日
医师签字:年月日(章)年月日
县医保中心审批意见
审核签字:年月日
负责人签字:年月日
注:⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。
⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。
⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。
xxx
20xx年x月x日
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兹有_________因患_________于_________年_________月_________日在我院(门诊、住院)进行治疗,治疗后(囗痊愈囗好转)出院。
医师:
______中心卫生院
_________年_________月_________日
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疾病诊断证明书NO。_________
姓名___________性别___________年龄___________电话___________单位___________门诊或住院号___________地址___________病情摘要:______________________
诊断:
医嘱及建议:
___________年___________月___________日
注:1、未盖本医院医疗章无效。
2、涂改无效。
3、只作疾病证明,不得作其它证明使用
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单位___________________门诊号或住院号__________
地址___________________________________
病情摘要:______________________________