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主要病史及治疗经过:
诊断部门:
性别:
年龄:
人员类别:
单位名称:
医师签字：
年月日
医师签字： 年月日 （章）
年月日 xxx县医保中心审批意见
审核签字：
年 月 日
负责人签字：
年 月 日注：
⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。
⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。
⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。
医院疾病证明书模板7
兹有________________因患于________________。________年________月________日在我院（门诊、住院）进行治疗，治疗后（囗痊愈囗好转）出院。
医师：
____________中心卫生院
____年____月____日
医院疾病证明书模板8
姓名：________
性别：________
年龄： ________岁
身份证号码：________
工作单位/家庭住址：________
检查结果：________
诊断意见：________
处理建议：________ .
医生签名： ________
签发时间： 年 月 日
备 注：
1、本证明仅反映患者就诊时(或就诊期间)的情况
2、涂改或者未盖病情证明章无效。
(病情证明章)
医院疾病证明书模板9
科别：
姓名：
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