身份证号码: __________________ 身份证号码: ___________________
地 址:___________________ 地 址:____________________
邮 编:___________________ 邮 编:____________________
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代理人(甲方)_________________ 代理人(乙方) _________________
身份证号码: ___________________ 身份证号码: ___________________
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日 期: 年 月 日
鉴证日期:_______年____月____日