三、甲方自行承担月日下午出院后身体及胎儿异常责任。

四、本协议签字时，乙方通过事故处理警官支付甲方肆仟元（4000元）即视为本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时起与本案无任何关系。

五、双方均认可以上赔偿事项，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，以后甲方伤情及怀孕发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

六、本协议一式三份，甲乙双方各持一份，留存交警部门一份。

三份均是协议正本，具有同等法律效力。

赔偿收条原件由乙方收取，复印件留存交警部门卷宗备查。

甲方签字（手印）：____________乙方签字（手印）：____________

甲方委托代理人签字（手印）：____________乙方委托代理人签字（手印）：____________

甲方住址：____________乙方住址：____________

联系电话：____________联系电话：____________

______年______月______日______年______月______日