甲方向乙方提供以下设施、设备：

一、燃气管道 [ ] 煤气罐 [ ]

二、暖气管道 [ ]

三、热水管道 [ ]

四、燃气热水器 [ ] 型号：

电热水器 [ ] 型号：

五、空调 [ ] 型号及数量：

六、家具 [ ] 型号及数量：

七、电器 [ ] 型号及数量：

八、水表现数： 电表现数： 燃气表现数：

九、装修状况：

十、其他设施、设备：

甲方： 乙方：

签约日期： 年 月日

签约地点：

使用说明：

1. 《房屋租赁合同》、《房屋承租居间合同》推荐文本为中国消费者协会委托北京汇佳律师事务所拟定，为建议使用。

2. 凡承诺使用《房屋租赁合同》、《房屋承租居间合同》推荐文本的经营者，有义务应消费者的要求使用。

3. 选择“争议解决”方式中提请仲裁方式时，应填写所选择仲裁机构的法定名称。

4. 《房屋租赁合同》、《房屋承租居间合同》推荐文本中相关条款，在符合国家法律规定的前提下，考虑消费者与经营者双方的合法权益，结合实际需要可能做出修改。