委托代理人（签名）：_____________ 委托代理人（签名）：_____________

开户银行：____________________ 开户银行：_____________________

帐号：________________________ 帐号：_________________________

电话：________________________ 电话：_________________________

邮政编码：____________________ 邮政编码：_____________________

签约地点：____________________ 签约地点：_____________________

鉴（公）证意见：__________________________________________________

经办人：_________________________________________________________

鉴（公）证机关：__________________________________________________

（章）

签约地点：______________________________________________________

签约时间：_____年_____月_____日 有效期限：_____年_____月_____日